ARNI是如何做到臨床效益與經濟效益皆佳?

這是一例較為年輕的心衰患者，在首次出院隨訪出現問題後，及時起始了ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療，滴定至最大可耐受劑量後長期用藥，患者症狀改善，射血分數有了明顯的提高，還省去了置入埋藏式心臟復律除顫器（ICD）的費用，經濟效益與臨床效益皆佳。

點評專家

劉迎午 教授

醫學博士，主任醫師，醫科大學及南開大學碩士生導師。天津市第三中心醫院心臟中心副主任，天津市醫療事故鑑定委員會專家組成員，天津醫學會心血管病分會常務委員，天津醫學會起搏電生理分會委員，中國醫師協會天津分會常委，中國心臟康復學會天津分會常務委員，天津心臟學會副會長，天津心臟學會女性專業委員會副主任委員，天津醫師協會高血壓專業委員會常務委員，海峽兩岸醫學交流會心血管重症專業委員會副主任委員，天津醫師協會胸痛中心專業委員會副主任委員，中國胸痛中心現場核查專家。參加了市局級課題十餘項，發表論文數十篇，其中SCI收錄7篇。

ARNI治療心衰，優勢在哪裡？

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）是一類新問世的心衰治療藥物，其具備的機制學優勢是：聯合腦啡肽酶（NEP）抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑（ARB），平穩抑制血管緊張素Ⅱ1型受體（AT1R）和NEP，發揮雙重抑制作用。

以ARNI類藥物中唯一上市的品種沙庫巴曲纈沙坦鈉片為例，其通過抑制腦啡肽酶，上調利鈉肽、緩激肽、腎上腺髓質素水平，發揮利鈉利尿、擴張血管降低血壓、抑制交感神經張力、降低醛固酮水平、抑制心肌纖維化及心肌肥大等作用。

抑制腦啡肽酶會升高血管緊張素Ⅱ濃度，引起血管收縮，抵消利鈉肽等物質的血管舒張作用，沙庫巴曲纈沙坦鈉片含有的纈沙坦有助於解決上述問題，還可發揮ARB抑制交感神經、降低醛固酮水平，抑制心肌纖維化，逆轉心肌重塑作用。

PARADIGM-HF研究已提示，與傳統藥物血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片使心衰患者心血管死亡和心衰住院風險降低20%，心臟性猝死風險降低20%。

在應用ARNI類藥物時，應注意及時起始、滴定到位、長期用藥的重要性。及時起始可以使患者及早獲益。積極滴定至目標劑量則可更有效逆轉心室重構，降低患者應心衰住院風險。

長期堅持用藥可以給患者帶來持續獲益，顯著降低患者心衰住院及死亡風險，有研究顯示，堅持使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片者，較停用者的心血管死亡風險和全因死亡風險分別顯著降低12.22和12.51倍。因此，應鼓勵患者在用藥見效後長期堅持，以獲得良好的預後。

亡羊補牢，為時未晚

病例

（本病例由中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院李國成醫生提供）

★病例資料

▎基本情況：

患者男性，48歲，因「活動後胸悶氣促2周」於2017.11.26入院。

▎現病史：

患者2周前出現活動後胸悶氣促，爬2樓即感氣促，且出現夜間陣發呼吸困難，無明顯下肢浮腫，於2017年11月26日收入院。

▎既往史：有高血壓病史2年，最高血壓160+/100+ mmHg，高脂血症病史數年，均未規律服藥。

▎個人史：

吸菸10+年、20支/天。否認嗜酒史。

▎家族史：無殊。

▎體格檢查：

體溫36.3℃、血壓140/104 mmHg、脈搏90次/分、呼吸19次/分。自主體位、頸靜脈充盈。雙肺呼吸音稍粗、雙肺底可聞及少量溼囉音。心界擴大、心率90次/分、律齊整、各瓣膜區未聞及雜音。腹平軟、無壓痛反跳痛、肝脾肋下未及、肝頸靜脈回流徵（-）、雙下肢無浮腫。

★輔助檢查：

圖1 患者入院心電圖檢查

圖2 患者入院實驗室檢查

▎胸片：左室增大、主動脈硬化。

▎心臟超聲：左房左室擴大、左室收縮普遍減弱、二尖瓣輕度返流、左室射血分數（LVEF）25%。

圖3 患者入院心臟超聲檢查結果

▎入院診斷：

擴張型心肌病、左心擴大、心功能Ⅲ級、冠狀動脈粥樣硬化、高血壓2級（很高危組）、陳舊性腦梗死、高脂血症。

▎治療過程及用藥情況：

入院後通過冠脈造影檢查排除缺血性心肌病診斷，初始治療方案如表1，治療後患者可耐受6分鐘步行試驗（343米）。心率65~75次/分，血壓90~100/51~65mmHg。肺部囉音完全消失。氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）3150 pg/ml（較前回落），予出院。

表1 患者初始治療方案

患者出院後基本能夠堅持服藥。無規律隨訪、未監測心率血壓、藥物基本無調整。未複查NT-ProBNP、電解質、心臟彩超等相關檢查。

病情變化：

2018年3月23日，患者因「活動後胸悶、氣促4月，再發1周」再次入院。當時查NT-ProBNP 8944 pg/ml，心超示全心擴大，室壁運動普遍減弱，二、三尖瓣輕度返流，LVEF 26%。考慮已給予「規範化」藥物治療，未能改善，且進一步惡化趨勢。因經濟因素，患者家屬拒絕置入埋藏式ICD無CRT適應症。

於3月28日加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片50 mg bid，4月2日加量至100 mg bid，並同時予美託洛爾緩釋片緩慢加量至95 mg qd，患者心率和血壓保持穩定（圖4），NT-ProBNP迅速降低，腎功能及電解質水平穩定。予出院隨訪，並予沙庫巴曲纈沙坦鈉片逐漸加量至200 mg bid，NT-ProBNP及心超指標逐漸改善（圖4、5），6分鐘步行試驗改善至586米。

圖4 患者加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片後心超指標變化

圖5 患者加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片後NT-ProBNP指標變化

心得體會：沙庫巴曲纈沙坦鈉片可改善心衰患者症狀，逆轉心肌重構，其安全性及耐受性良好。儘早換用ARNI可使患者更早得到更大獲益。在藥物劑量調整方面，應在住院期間「小步快跑」，隨訪期間繼續優化，長期用藥給患者帶來持續改善。

★專家點評

▎劉迎午教授對本病例做出如下點評：

首先分析病因：從危險因素來看，有高血壓、吸菸、男性＞40歲、高脂血症、腦梗死病史，心電圖可見前壁導聯R波遞增不良，因此應該考慮病因可能為缺血性心肌病，但不能除外其他原因引起的心衰，應逐個排查。

通過冠脈造影檢查，未發現冠脈血管存在著有意義的狹窄，因此可以排除缺血性心肌病的可能。其他原因，如心肌炎後遺症、心動過速性心肌病、糖尿病所致心肌病等也可以是心衰的原因，如果不能明確造成心衰的確切原因，只能考慮為原發性心肌病了。

關於治療方案問題，首次院內治療可以說是比較成功的，為了穩定患者症狀，在利尿劑基礎上加用了神經內分泌抑制劑，選用了ACEI+β受體阻滯劑+螺內酯的治療方案，此後患者症狀逐漸好轉並出院。

出院後的管理出現了問題，沒有進行規律的隨訪和藥物劑量的調整，應該將ACEI和β受體阻滯劑的劑量調整到指南規定的最大劑量或患者能耐受的最大劑量，但很遺憾對此患者的管理不到位，造成其四個月後再次住院，且LVEF無明顯改善。

PARADIGM研究證實了，沙庫巴曲纈沙坦鈉片與依那普利相比能更進一步降低患者的心血管死亡及再住院風險，而且TRANSITION研究證實院內早期使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片患者耐受性良好。基於這兩個研究，我們可以在急性失代償心衰患者的狀態相對穩定時啟動沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療，但應用時一定要先停用ACEI類藥物72小時，如果患者不能耐受停用ACEI，可以先換為纈沙坦過渡。

在患者第二次住院期間，其整體管理得到加強，對包括ARNI和β受體阻滯劑在內的藥物劑量進行逐漸滴定，調整至最佳的治療劑量。在治療過程中，患者血壓一直保持穩定，最後取得了很好的效果。

疫情防控期間提醒您：注重心衰患者管理，由於心血管基礎疾病的終末期是心衰，心衰患者心功能較差對新冠的抵抗能力弱，提高心功能的用藥，例如ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片更需要足量足療程的應用。

國家醫療保障局指出，疫情期間，實施「長處方」報銷政策，支持醫療機構根據患者實際情況，合理增加單次處方用藥量，減少病人到醫療機構就診配藥次數；對高血壓、糖尿病等慢性病患者，經診治醫院醫生評估後，支持將處方用藥量放寬至3個月，保障參保患者長期用藥需求。