務必掌握,二甲雙胍臨床應用的8個問題|用藥知識
2020-12-01 醫脈通醫脈通編輯撰寫，未經授權請勿轉載。
二甲雙胍是臨床常用的降糖藥物之一，臨床醫生需對其進行全面了解。小編整理了有關二甲雙胍臨床應用中可能會遇到的8個問題，供各位老師參考。
1.二甲雙胍用於糖尿病預防，有什麼要求？
二甲雙胍能夠起到糖尿病預防作用嗎？答案是可以，DPP、DPP/DPPOS等研究表明二甲雙胍能夠減少糖尿病前期人群發生糖尿病的風險，具有良好耐受性和長期的有效性。但需要指出的是並不作為常規推薦，並且在我國，「糖尿病預防」也並未納入到二甲雙胍的適應證中。
《中國糖尿病前期臨床幹預專家共識》中提到：對於糖尿病前期患者，原則上應該先進行生活方式幹預，當強化生活方式幹預6個月以上而血糖仍控制不佳或患者存在多重心血管危險因素（比如肥胖、高血壓、血脂異常等）時，可以考慮給予口服藥（如二甲雙胍等）幫助改善糖耐量異常，但必須充分評估效益/風險比和效益/費用比，做好醫患溝通和隨訪，生活方式幹預仍然是最重要手段。
2.二甲雙胍是否應全程使用？
是的。二甲雙胍適用於單純飲食控制欠佳的2型糖尿病（T2DM）患者（尤其是肥胖和伴高胰島素血症者），與其他口服降糖藥聯合應用療效更好，與胰島素合用時，可減少胰島素用量。無論是國內指南，還是最新發布的ADA指南，均認為二甲雙胍是T2DM治療的首選和全程藥物，如無禁忌證或不耐受的情況，應一直保留在糖尿病治療方案中。
3.哪些患者不能使用二甲雙胍？
下列患者禁用二甲雙胍：
➤中度（3b級）和嚴重腎衰竭或腎功能不全者（CrCl＜45ml/min或eGFR＜45ml/min/1.73m^2）；
➤需要藥物治療的充血性心力衰竭和其他嚴重心、肺疾患者；
➤嚴重感染和外傷、外科大手術、臨床有低血壓和缺氧症狀等；
➤已知對二甲雙胍過敏者；
➤急性或慢性代謝性酸中毒，包括有或無昏迷的糖尿病酮症酸中毒；
➤酗酒者；
➤維生素B12、葉酸缺乏未糾正者。
4.二甲雙胍如何使用？
用藥原則為「小劑量起始，逐漸加量」。起效最小劑量500mg/d，最佳有效劑量2000mg/d，成人可用最大劑量為2550mg/d。
二甲雙胍的療效具有劑量依賴效應。在患者可以耐受的情況下，建議逐漸加量至最佳有效劑量（2000mg/d）以使患者血糖達標並得到長期良好控制。
5.不同劑型的二甲雙胍，用法有哪些區別？
不同劑型的二甲雙胍，在藥效、起效速度和毒副作用等方面有所差異，服用方法也有區別（見表1）。
表1 不同劑型二甲雙胍用藥方法
6.二甲雙胍有哪些不良反應，如何應對？
二甲雙胍的主要不良反應包括：
➤常見不良反應主要包括腹瀉、噁心、嘔吐、胃脹、乏力、消化不良、腹部不適等胃腸道症狀，通常是一次性的（延續約3-10天），大多數人可忍受，持續用藥能夠自行緩解。建議從小劑量起始，逐漸加量，適時調整劑量，非緩釋製劑分次隨餐服用，或改成1次/天的緩釋製劑；
➤可能會引起乳酸酸中毒，症狀包括強烈胃痛、噁心嘔吐、心律不齊、頭暈、虛弱、極度疲勞、呼吸困難、肌肉疼痛、睡眠困難等，如果出現嚴重症狀或體徵，應立即就診；
➤長期服用二甲雙胍可引起維生素B12水平的下降，建議長期使用二甲雙胍治療的患者應適當補充維生素B12。
7.二甲雙胍會與哪些藥物發生相互作用？
糖尿病患者常合併其他疾病，因此有必要關注二甲雙胍的藥物相互作用問題（見表2）。
表2 藥物相互作用
此外，如與引起血糖升高的藥物（如噻嗪類藥物或其他利尿劑、糖皮質激素、酚噻嗪、甲狀腺製劑、雌激素、口服避孕藥、苯妥英、菸鹼酸、擬交感神經藥、鈣離子通道阻滯劑和異煙肼）合用，停用這些藥物後，應密切關注低血糖的發生。
8.二甲雙胍在特殊人群中應用應注意什麼？
特殊人群使用二甲雙胍，需要注意哪些方面？見表3。
表3 二甲雙胍在特殊人群中的使用
參考資料：
[1] 二甲雙胍臨床應用專家共識（2018年版）.中國糖尿病雜誌.2019年3月第27卷第3期.
[2] 中國糖尿病前期臨床幹預專家組.中國糖尿病前期臨床幹預專家共識[J].2019年第16卷第07期.
[3] 李春霖,苗新宇.二甲雙胍在特殊人群中的使用[J]. 藥品評價.2015年第12卷第1期.
[4] 中華醫學會糖尿病學分會微血管併發症學組.中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南（2019版）[J].中華糖尿病雜誌.2019年1月第11卷第1期.
[5] American Diabetes Association. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetesd2020[J]. Diabetes Care 2020;43(Suppl. 1):S98-S110 | https://doi.org/10.2337/dc20-S009.
[6] 二甲雙胍說明書.
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