ADA指南又更新了,對二甲雙胍又有啥新說法?

2020-12-01 澎湃新聞

指南再次肯定二甲雙胍的一線治療地位！

2020年9月，美國糖尿病協會（ADA）糖尿病醫學診療標準又更新啦！

此次更新是聚焦2020年ADA糖尿病醫學診療標準中「2型糖尿病血糖治療的藥物路徑」章節（簡稱舊指南），通過在MEDLINE檢索2018年10月~2019年9月的相關研究，結合最新循證證據，對治療推薦進行更新[1]。

圖1 2020年9月，美國糖尿病學會（ADA）糖尿病醫學診療標準再次更新

那麼，對作為降糖基石的二甲雙胍，更新的ADA指南（簡稱新指南）又說了些啥？

肯定二甲雙胍的心血管保護作用，

一線地位不變

新指南推薦大多數2型糖尿病（T2DM）在診斷時將二甲雙胍作為首選的起始藥物治療[1]。二甲雙胍單藥可降低糖化血紅蛋白（HbA1c）1%~1.5%，在沒有禁忌症（如慢性腎臟病4~5期、重度心力衰竭、乳酸酸中毒病史）的患者中是有效和安全的[2-3]。在聯合治療中，鈉葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、磺脲類等藥二線藥物均可聯合二甲雙胍治療，臨床中需根據患者特徵和意願、藥物不良反應進行選擇[1]。

除了降糖作用，更新的指南還肯定了二甲雙胍的心血管保護作用[1]。UKPDS研究顯示，二甲雙胍組的全因死亡風險相對下降35%、心肌梗死風險下降39%[2]；UKPDS隨訪10年的研究顯示，使用二甲雙胍治療帶來的大血管併發症及死亡風險的獲益具有延續效應，降低死亡和心肌梗死的作用也顯著優於磺脲類和胰島素[3]。

無論是T2DM的起始單藥還是聯合治療，二甲雙胍仍處於一線治療地位。

否定二甲雙胍與乳酸酸中毒風險的關係

舊指南認為，在某些情況下（如急性腎損傷）可導致二甲雙胍在循環中的水平升高，乳酸酸中毒風險增加[4]。新指南則刪除了這一論述[1]，目前，尚無確切證據支持二甲雙胍使用與乳酸酸中毒有關[5]。COSMIC研究結果顯示，使用二甲雙胍的乳酸酸中毒發生率與其他降糖治療無明顯差異[6]。

二甲雙胍主要以原形經腎小管從尿中排出，不導致腎臟損害，在部分估算腎小球濾過率（eGFR）下降的患者中也可使用[1，5]。

美國食品藥品管理局（FDA）推薦eGFR≥30ml/min/1.73m2的T2DM患者可使用二甲雙胍[1]。

國內建議根據患者的eGFR水平調整二甲雙胍劑量：

eGFR≥60ml/min/1.73m2無需調整劑量；

eGFR在45～59ml/min·1.73m2之間需調整劑量，即通常起始劑量500mg或850mg，每日1次，最大劑量1000mg/天，分2次服用；

eGFR＜45ml/min·1.73m2時禁用[5]。

推薦使用二甲雙胍緩釋片，

可以減少胃腸道反應

消化道症狀是二甲雙胍常見的不良反應，如腹瀉、噁心、嘔吐、胃脹、消化不良等[5]。

新指南建議，若患者不能耐受二甲雙胍普通片引起的胃腸道反應，二甲雙胍緩釋片可能是更容易接受的選擇[1]。

二甲雙胍緩釋片是二甲雙胍普通片的「升級版」，在有效降糖的同時，具有更好的胃腸道耐受性，且二甲雙胍緩釋片只需一天服用一次，可提高患者用藥依從性[5]。

以中國新診斷T2DM患者為觀察的前瞻性、開放標籤、隨機、多中心的CONSENT研究表明，二甲雙胍緩釋片（格華止XR）作為治療藥物，一天一次能降低1.6%的HbA1c，一天一次降糖療效相較於二甲雙胍普通片一天多次療效相當，且依從性更高（96.6% vs. 94.6%）；而且，在胃腸道不良事件（1.58 vs. 2.27，P=0.006）與腹瀉（1.21 vs. 1.84，P=0.027）發生頻次（事件數/患者數）方面，二甲雙胍緩釋片均顯著優於普通片[7]。研究中，一部分對普通片不耐受的患者轉換為二甲雙胍緩釋片治療後，胃腸道不良事件發生率顯著降低[7]。

另一項同樣以格華止XR為治療藥物的美國回顧性研究顯示，起始用二甲雙胍緩釋片可使胃腸道不良事件發生率減少50%，腹瀉事件發生率減少75%（圖2），從二甲雙胍普通片轉換為二甲雙胍緩釋片的患者，胃腸道事件發生率較轉變前減少50%[8]。

圖2 起始二甲雙胍緩釋片可減少胃腸道不良事件發生

總 結

最新版的ADA指南再次肯定了二甲雙胍的一線治療地位，因其強效降糖且無低血糖風險、具有明確心血管獲益證據。

二甲雙胍安全性良好，不增加乳酸酸中毒風險，不損傷腎臟，在部分eGFR下降的患者中也可使用。

二甲雙胍緩釋片（如格華止XR）能顯著減少胃腸道反應，能使更多T2DM患者遵循指南用上二甲雙胍從而獲得治療益處。

參考文獻:

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UK Prospective Diabetes Study（UKPDS）Group. Effect of intensive blood‐glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes（UKPDS34）. Lancet, 1998, 352:854‐865.

Holman RR，Paul SK，Bethel MA，et al. 10‐year follow‐up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008, 359:1577‐1589.

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母義明, 紀立農, 李春霖,等. 二甲雙胍臨床應用專家共識(2018年版). 中國糖尿病雜誌, 2019, 027(003):161-173.

Cryer DR，Nicholas SP，Henry DH，et al. Comparative outcomes study of metformin intervention versus conventional approach the COSMIC approach study. Diabetes Care, 2005, 28:539‐543.

Ji L, Liu J, Yang J, et al. Comparative effectiveness of metformin monotherapy in extended release and immediate release formulations for the treatment of type 2 diabetes in treatment-naïve Chinese patients: Analysis of results from the CONSENT trial. Diabetes Obes Metab, 2018, 20(4):1006-1013.

Blonde L, Dailey GE, Jabbour SA, Reasner CA, Mills DJ. Gastrointestinal tolerability of extended-release metformin tablets compared to immediate-release metformin tablets: results of a retrospective cohort study. Curr Med Res Opin, 2004, 20(4):565-572.

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原標題：《ADA指南又更新了！對二甲雙胍又有啥新說法？》

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