「腎在縣」河南專場精彩內容放送。
2020年7月30日，由鄭州大學第一附屬醫院劉章鎖教授、河南省人民醫院朱清教授兩位主席共同領導，浙江大學醫學院附屬第一醫院韓飛教授、新鄉醫學院第一附屬醫院郭明好教授、鄭州大學第一附屬醫院梁獻慧教授、鄭州大學第一附屬醫院王鑫醫生、安陽市人民醫院姚蘭醫生參與演講，及鄭州大學第一附屬醫院王沛教授、滑縣人民醫院李建剛教授、河南科技大學第一附屬醫院王俊霞教授、安陽市人民醫院黨勇教授的積極點評下，「腎在縣」基層慢性腎病合併心血管疾病診療規範項目河南專場順利舉辦。
劉章鎖教授在主席致辭環節中提到，「腎在縣」基層慢性腎病合併心血管疾病診療規範項目為慢性腎病（CKD）合併慢性心力衰竭（簡稱心衰）提供了新思路，為基層帶來標準化、規範化的指導。朱清教授指出，「腎在縣」由中國縣域醫院院長聯盟主辦，覆蓋全國多個省市地區，交流心衰前沿資訊和經驗，上下聯動提高基層規範治療觀念。
韓飛教授介紹，「腎在縣」項目腎病學組由陳江華教授任主委，旨在提高縣域醫療結構的預防、診治、管理水平，推動建立類似胸痛中心的CKD管理中心，及基層CKD管理的發展。
01
這個方案讓CKD患者降壓不再是難題
據統計，2017年中國CKD患者已達1.32億之多，隨著CKD的進展，高血壓患病率「水漲船高」，並顯著增加CKD患者的終末期腎病（ESRD）、心血管疾病（CVD）風險。郭明好教授生動地形容，想要富、先修路，人體也一樣，CKD患者的血管健康，尤其是血壓的管理不容忽視。
在大多數CKD患者已使用聯合治療的情況下，其血壓達標率依舊較低，這提示傳統降壓策略不能滿足患者需求。所幸，2019年《亞洲動態血壓監測專家共識》提到，沙庫巴曲纈沙坦作為一類新型的血管緊張素腦啡肽酶抑制劑（ARNI），其組分相互協同，具有卓越的心血管保護作用，無論西方人群還是亞洲人群中都已證實可降低24小時血壓和夜間血壓。隨後ISH 2020 高血壓指南則首次表示，ARNI可替代腎素-血管緊張素系統（RAAS）抑制劑用於高血壓人群心衰患者的治療，開啟了其新的篇章。
郭明好教授分析，ARNI獲得指南認可是基於其卓越的作用機制——利鈉肽系統是CKD血壓管理的「潛在」靶點，抑制腦啡肽酶可防止利鈉肽被水解（即增強利鈉肽系統），但會同時激活RAAS，造成損益抵消。而ARNI能夠在抑制腦啡肽酶、增強利鈉肽系統的同時抑制RAAS系統，研究也已證實沙庫巴曲和纈沙坦的「結晶」沙庫巴曲纈沙坦，可帶來降壓治療的全新突破：
UK HARP-III研究對比了ARNI和ARB對CKD患者的療效，顯示沙庫巴曲纈沙坦較厄貝沙坦單藥更能降低患者血壓（收縮壓進一步降低5.4 mmHg，舒張壓進一步降低2.1 mmHg），並可降低尿白蛋白/肌酐比；
沙庫巴曲纈沙坦快速降低患者血壓
一項韓國研究探討了ARNI治療伴ESRD的HFrEF患者的療效和安全性，結果證實，ARNI可顯著降低hsTnT和sST2水平，並顯著提高射血分數（LVEF）；
02
系列循證證據力挺ARNI兼顧心腎獲益！
眾所周知，心力衰竭與腎功能障礙存在共同的致病途徑，同時疾病本身和心衰治療藥物（RAS抑制劑和利尿劑）都是心力衰竭患者發生腎功能損害的主要途徑。基於密切的心腎關係，慢性腎臟病篩查診斷及防治指南認為應合理管理CVD以延緩CKD進展。
梁獻慧教授介紹，ARNI類藥物的出現讓CKD患者兼顧心腎獲益成為可能：
腎獲益
PARADIGM-HF研究CKD亞組分析顯示，在CKD合併射血分數下降的心衰（HFrEF）患者中，沙庫巴曲纈沙坦顯著降低腎臟複合終點的風險（P=0.028），與依那普利組相比，沙庫巴曲纈沙坦組腎小球濾過率（eGFR）值下降更少（p
PARADIGM-HF研究糖尿病亞組分析證實，無論是否伴有糖尿病，沙庫巴曲纈沙坦對eGFR均有獲益；
義大利真實世界研究，與基線相比，沙庫巴曲纈沙坦治療6個月即可顯著改善CKD患者的eGFR (P=0.0121) ，治療12個月顯著升高eGFR (p=0.003)，並在顯著改善LVEF(P
在射血分數保留的心衰（HFpEF）患者中，PARAMOUNT研究事後分析證實，治療36周後，沙庫巴曲纈沙坦組的eGFR和肌酐變化值較基線變化值較低。PARAGON-HF研究則顯示，與纈沙坦相比，沙庫巴曲纈沙坦組的腎臟複合終點風險顯著下降50%，且無論基線eGFR如何，沙庫巴曲纈沙坦均顯著改善腎臟複合終點。
心獲益
UK HARP-III研究顯示，在中重度腎臟病患者中，相較於厄貝沙坦組，沙庫巴曲纈沙坦組的平均血壓顯著下降（P
由此可見，沙庫巴曲纈沙坦能夠讓CKD及CKD合併心衰患者中兼顧心腎獲益。
病例分析
王鑫教授帶來了一則透析合併心衰病例。
基本情況：患者女，47歲。
主訴：發現血壓高12年，尿檢異常6年，腎功能異常1年半。
簡要病史：查尿蛋白2+，定量2.14g/d；BUN 25mmol/L，Scr 665umol/L，BP160/95 mmHg，LK 89*46*48，RK 102*38*40，雙腎包膜不光滑，實質回聲增強，未腎活檢，2013年8月20日開始血液透析治療，輕度體力活動受限。
輔助檢查：血常規：Hb 82g/L, Hct0.25；生化：K 5.0 mmol/L，Ca 2.29 mmol/L，P 2.47 mmol/L，ALB 48.7g/L；血脂：TG 13.87mmol/L，H-CHO 5.83mmol/L，HDL0.75mmol/L，LDL 1.25 mmol/L；鐵三項：鐵蛋白 654 ug/ml，轉鐵蛋白飽和度 14 %；iPTH：285 pg/mL；BMI：27.6；心超：EF：51%，左室、左房大，左室舒張功能下降；NT-proBNP 30979pg/ml；肌鈣蛋白0.024ng/ml；心電圖示心肌缺血樣改變；
診斷結果：慢性腎臟病5期（血液透析狀態）、腎性貧血、礦物質代謝異常、繼發性甲狀旁腺功能亢進症、射血分數保留型心力衰竭（HFpEF），NYHA 2級、高血壓3級，極高危、高脂血症。
治療方案：規律血液透析；糾正貧血：克隆怡寶 4000u tiw；控制血壓：硝苯地平控釋片 30mg bid，美託洛爾緩釋片47.5mg qd，纈沙坦膠囊 80mg bid；抗血小板：阿司匹林腸溶片100mg qn；降脂：阿託伐他汀鈣片10mg qd；控制SHPT：帕立骨化醇 5ug biw；控制CKD-MBD：碳酸鑭 2-4粒/天；
王鑫教授分析，透析六年讓該患者冠脈鈣化積分從0升至324分，心超結果從左心大、舒張功能不全惡化為全心大、左心收縮+舒張功能不全，NT-proBNP從30979pg/ml升高至35000pg/ml。基於這種劣勢，考慮增加沙庫巴曲纈沙坦100mg bid（後增為150mg bid），經過9個月治療後，患者情況專轉為左心增大伴舒張功能下降，NT-proBNP降至 20072pg/ml。
王鑫教授認為，心臟和腎臟通過血流動力學、神經內分泌、其他機制（慢性炎症、骨及礦物質代謝紊亂等）3個機制互相影響，目前透析合併心衰的治療方案缺少對機體有利機制的激動，處於被動狀態，而ARNI作為獲得多個國際權威指南I類推薦的新型藥物，可作用於心臟、內皮細胞及腎等多個靶點，其在透析患者中的獲益是可期的。
另一則透析合併心衰病例由姚蘭教授帶來。
基本情況：患者男，77歲。
主訴：血肌酐升高15年餘,胸悶氣喘6年。
簡要病史：1年餘前胸悶氣喘，伴雙下肢水腫，查血肌酐580mmol/l，11月前開始血液透析治療，透析後以上症狀減輕。1月前患者胸悶氣喘加重，伴胸痛，血透治療時症狀加重。高血壓病史20年，口服「依那普利、硝苯地平緩釋片、美託洛爾片」，血壓控制可，糖尿病病史20年，冠心病病史6年，曾行冠脈造影術。端坐位、夜間陣發性呼吸困難。BP135/73mmHg，心律齊，60次/分，無心臟雜音，頸靜脈怒張，心界擴大，雙肺呼吸音粗，可聞及雙肺底溼囉音，無尿，雙下肢輕度水腫，活動耐力顯著下降（6分鐘行走距離130m）。
輔助檢查：紅細胞 3.58×1012/L，血紅蛋白 111g/L，尿素 18.5mmol/L，肌酐 621.9umol/L，鈣 2.43mmol/L，磷 2.27mmol/L，PTH 99.5pg/ml，BNP 1421pg/ml。心超示LVEF＜40%、左房增大、室壁運動減弱、舒張功能尚可，胸部DR示心臟顯著增大（「靴型心」）、主動脈鈣化，心電圖示完全性左束支傳導阻滯、心肌缺血。
診斷結果：慢性腎臟病5D期、慢性腎臟病礦物質及骨代謝異常、高磷血症、腎性貧血、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、射血分數降低的心力衰竭(HFrEF)，心功能IV級、2型糖尿病、高血壓3級(極高危)。
治療方案：利尿劑：呋塞米40mg qd，螺內酯20mg qd；RAAS抑制劑：依那普利片10mg qd；β受體拮抗劑：酒石酸美託洛爾片25mg bid；硝酸酯類：單硝酸異山梨酯片20mg bid；抗血小板聚集和穩定粥樣斑塊：阿司匹林腸溶片0.1g qd；阿託伐他汀鈣片10mg qn；降壓：氨氯地平片5mg bid；降糖：精蛋白生物合成人胰島素；CKD併發症治療：碳酸思維拉姆0.8g tid，羅沙司他100mg tiw；加強血液透析治療tiw→qd；
姚蘭教授介紹，考慮患者基礎狀況差、冠心病-缺血性心肌病反覆心衰發作，且傳統治療不能明顯改善EF，加用了沙庫巴曲纈沙坦50mg bid。調整治療後，患者症狀得到逐漸改善，活動耐量明顯提高，查體雙肺底的溼囉音明顯減少，三個月的時間內LVEF從39%升高至62%。原本患者的心衰隨著腎病的加重出現接近同步的增長，在接受血透後，沙庫巴曲纈沙坦聯合基礎治療的抗心衰效果顯著。
患者接受沙庫巴曲纈沙坦治療前後情況對比
患者治療期間Cr及BNP變化一覽（20.04.02起始沙庫巴曲纈沙坦治療）
討論環節
郭明好教授和王沛教授一致認為，不同CKD患者應定製個體化治療方案，在充分評估患者條件後，應抓住主要矛盾多管齊下，同時嚴密監測血鉀和肌酐水平。ARNI類藥物能夠打斷心腎惡性循環，並因此獲得了卓越成就，帶來了CKD合併心衰的臨床新策略。
李建剛教授分享，沙庫巴曲纈沙坦能夠有效改善CKD患者心功能，累積的臨床經驗發現其對血鉀肌酐影響不明顯。關於沙庫巴曲纈沙坦的具體使用方法，王俊霞教授提出，CKD患者充分透析後仍有心衰的患者應儘早啟動ARNI，以50mg bid左右為起始劑量，在治療第四周後滴定至97-103mg波動。
黨勇教授總結，ARNI具有獨特的雙途徑作用機制，可為心衰患者帶來心腎雙重獲益，臨床應用中能夠實現多項指標的綜合管理。朱清教授則指出，如今傳統「金三角」方案不能為CKD合併心衰患者帶來更多突破，ARNI作為新型藥物，將帶領「新三角」方案為CKD及CKD合併心衰患者帶來多重獲益和新的希望。
【來源：醫學界風溼免疫頻道】
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