筆者曾遇到過一個比較有意思的病例，男性患者出現雙側乳房異常對稱發育，後經確診為肺癌。現與大家分享如下，希望能為大家提供一個新的診斷思路。
病史摘要
男性患者，46 歲，吸菸 30 餘年，1 包/日。
5 個月前無明顯誘因出現右側肩關節疼痛及右肩胛骨疼痛，呈緩慢加重，之後又有左側肩關節痛及雙側髖關節痛。其間逐漸出現四肢無力伴感的覺異常，以右上肢明顯，2 個月前右手無法持物。
1 個月前出現雙下肢麻木，左小腿疼痛感，伴雙側乳房脹痛，至當地醫院就診，行頸椎片示「頸椎骨質增生」。1 周前出現鼻衄，至某醫院胸片及胸腰椎片檢查示「雙肺多髮結節及團塊影，T8、T12 及 L1 椎體呈楔形改變」，發病以來患者體重減輕 5 斤。
檢查身體時發現患者雙側乳房異常對稱發育（圖 1），但觸診未發現包塊，胸壁無壓痛；雙肺叩清音，雙肺呼吸音減低，以左側明顯，右前胸壁可及細溼羅音。心臟聽診無異常。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無包塊及壓痛。外生殖器檢查未發現異常。雙側大腿的肌肉萎縮，以左側明顯；四肢肌肉萎縮，右上肢肌力 IV 級，左下肢肌力 V 級，右下肢肌力 V 級；四肢淺感覺略遲鈍，病理徵陰性。
圖 1 患者乳房正面觀
輔助檢查：血常規及 C 反應蛋白正常，生化正常，血沉 68 mm/h；腫瘤指標中甲胎蛋白（AFP）、前列腺特異性抗原（PSA）、癌胚抗原（CEA）、CA19-9 等均正常；性激素檢查示：雌激素 2826pg/ml（參考值 15～60pg/ml），睪酮 15.9ng/ml（參考值 2.7～9.65ng/ml），孕激素 8.4ng/ml（正常 0.2～0.9ng/ml），促絨毛膜性腺激素（ß-hCG）58603 mIU/ml（參考值 0.0～5.0mIU/ml）。
胸片（圖 2）顯示雙肺瀰漫性多發團塊影，邊緣尚清，可見彌散小結節影。頭顱 CT 示未見異常；腹部 B 超示肝膽胰脾、雙側腎上腺、後腹膜均正常，前列腺增生及有鈣化斑，睪丸正常；甲狀腺 B 超未見異常。骨骼 ECT 示右前第 6、7 肋骨有核素濃聚。
圖 2 胸正位片示兩肺多發團塊影
CT 引導下肺部腫塊穿刺術，穿刺組織病理結果示低分化鱗癌。
圖 3 低分化鱗癌（高倍放大）
病例解析
1. 乳房發育的機制是什麼？
該男性患者發生了乳房異常發育。想要了解人類乳房發育，首先要對人類的促性腺激素有所了解，促性腺激素包括三大類：卵泡刺激素（FSH）、黃體素（LH）和促絨毛膜性腺激素（HCG），其中的 FSH 和 LH 是由垂體產生，分泌入血；HCG 由胎盤產生，通常情況下僅存在於妊娠婦女中。HCG 在妊娠時的作用在於促進黃體生成，刺激黃體細胞合成孕酮增加。
當男性體內 HCG 異常增多時，由於 HCG 能增強細胞的芳香化酶活性，使睪丸產生的雌激素增加，雌激素產生增加後會反饋抑制黃體生成素的分泌，導致雄激素繼發性減少；同時雌激素分泌增多對睪酮生物合成的酶也有影響，可進一步使睪酮合成減少，從而進一步導致雌激素/雄激素比例失調，從而出現男性乳房發育。在本例中多種性激素增高，可能是過量的 HCG 增高所致的繼發性改變。
2. 肺癌患者為什麼會出現 HCG 增多？
原因尚不明確，通常認為腫瘤細胞起源於多潛能幹細胞，這類幹細胞有可能分化成任何一類體內細胞，包括內分泌細胞，而能分泌 HCG 的腫瘤細胞大多較為原始且分化很差，具有高度惡性的特徵。
伴發促性腺激素增多症候群的腫瘤有 2 類：第一類是來自內分泌腺和生殖腺的腫瘤，包括垂體瘤、睪丸和卵巢的生殖細胞、原發於性腺以外的生殖細胞瘤、滋養層細胞腫瘤（絨毛膜上皮癌）；第二類則來自非內分泌腺和生殖腺的惡性腫瘤，如肺癌、消化道腫瘤、肉瘤、腦膜瘤等。
有人發現在 165 例肺癌標本中，除類癌外，各種類型的肺癌均有 HCG 的表達，其中鱗癌的表達陽性率達 35.4%；同時其表達陽性率還與肺癌分化程度及生物學行為有關，即低分化癌和未分化癌的陽性率高於高分化癌，表達 HCG 的肺癌也更具有浸潤和轉移的趨向。
3. 為何乳房異常發育的肺癌患者不常見？
既然肺癌細胞分泌 HCG 的比率不低，為什麼臨床上並未發現很多男性患者有乳房發育呢？
這是因為要出現這樣的症狀，只有濃度高到一定程度才會產生臨床症狀，在成年男性肺癌患者中可以表現為男性乳房腫痛，生育期女性肺癌患者則出現月經量減少或者假妊娠現象。極少部分患者由於過量的 HCG 刺激甲狀腺，而出現甲狀腺功能亢進的臨床表現。
4. HCG 在腫瘤的形成和發展中有什麼作用呢？
現在研究表明，HCG 不僅能參與腫瘤的自我生長調控，促進和調控腫瘤細胞的增殖、分化和生長，抑制腫瘤細胞凋亡；還有助於腫瘤轉移，並參與腫瘤的免疫逃逸（癌細胞表面的膜結合型 HCG，使得腫瘤細胞呈強陰電荷，從而抑制 NK、T 細胞、巨噬細胞等免疫細胞的活化、導致免疫細胞的活性降低甚至無能，造成腫瘤的免疫耐受）。
5. 臨床上測定 HCG 有沒有意義呢？
目前 HCG 作為腫瘤標誌物尚沒有普及，畢竟其敏感性較低，但臨床上測定 HCG 的價值在於：
（1）判斷腫瘤治療效果。HCG 在血清中濃度的變化可以隨著腫瘤的切除而下降，HCG 可以反應腫瘤的負荷。例如曾有報導一位 51 歲的男性患者出現男性乳房發育合併肺部腫塊，其血清 HCG 和雌激素水平均增高，當切除肺部腫塊後 HCG 水平迅速下降並在 3 個月後完全恢復正常。
（2）作為監測腫瘤是否復發的指標。在文獻報導中，一例大細胞肺癌患者在手術切除病灶後聯合化療，血 HCG 濃度曾一度下降，但 2 個月後再度上升發現出現了病灶擴大。
（3）作為判斷腫瘤是否對於化療有效的標誌物。人們發現血清 HCG 正常的肺癌患者化療的總有效率要高於血清 HCG 增高的肺癌患者。
本文作者：杭州市第一人民醫院呼吸科 沈凌