張含露，陳龍奇，耿英才，鄭羽，王子豪，王福強，林一丹，胡楊，袁勇，王文憑，王允
四川大學華西醫院 胸外科（成都 610041）
通信作者：王允，Email：yunwwang@yeah.net
關鍵詞：食管癌；達文西外科系統；機器人手術
引用本文：張含露, 陳龍奇, 耿英才, 鄭羽, 王子豪, 王福強, 林一丹, 胡楊, 袁勇, 王文憑, 王允. 機器人輔助食管癌根治手術的應用. 中國胸心血管外科臨床雜誌, 2019, 26(3): 206-210. doi: 10.7507/1007-4848.201806048
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摘要
目的 總結機器人輔助食管癌根治手術的初步應用經驗及分析短期治療效果。
方法 納入 2016 年 2 月至 2017 年 12 月 148 例在四川大學華西醫院胸外科行機器人輔助食管癌切除和胸腹二野淋巴結清掃的食管癌患者，其中男 126 例、女 22 例，年齡（62.0±8.0）歲。收集患者的一般資料和圍手術期指標，回顧性分析患者的術後短期治療效果。
結果 McKeown 食管癌切除手術 106 例，Ivor-Lewis 食管癌切除手術 42 例，所有患者平均手術時間為（336.0±76.0）min，術中平均出血量（130.0±89.0）ml，平均淋巴結清掃（21.0±8.0）個，術後平均住院時間（12.0±7.2）d，術後併發症包括吻合口瘻 8 例（5.4%），聲音嘶啞 23 例（15.5%），食管氣管瘻 1 例（0.7%），肺部感染 13 例（8.7%），乳糜胸 4 例（2.7%）和傷口感染 2 例（1.4%），無術中大出血病例及死亡病例。
結論 機器人輔助 McKeown 和 Ivor-Lewis 食管癌根治手術均安全可行，短期治療效果良好。
食管癌居我國惡性腫瘤發病率的第 5 位，病死率居第 4 位[1]，手術切除是早期和局部進展期食管癌最有效的治療手段[2]。但食管癌切除手術時間長、難度大，減小創傷、降低術後併發症的發生率和死亡率、提高患者術後生活質量和延長患者生存時間是食管外科領域的一個重要議題。微創手術是當今外科的發展趨勢，胸腔鏡手術技術已經得到了迅速的發展，被證實是食管癌安全可行的治療方式[3]。達文西機器人手術系統在理論上優於傳統胸腔鏡，擁有高清的三維視野、手腕樣靈活的手術器械，器械臂固定鏡頭保證圖像的穩定，因此，外科醫生可以對有限的手術區域實施精細的解剖，理論上可以獲得更好的術中淋巴結清掃和器官保護[4]。
醫用機器人已在前列腺手術中被廣泛應用且大有取代傳統微創手術和開放手術的趨勢[5]，在食管外科領域，雖然已有文獻報導機器人輔助食管癌切除的可行性和安全性[6-7]，相對於傳統腔鏡，既往研究提示圍手術期的效果類似[8]，遠期治療效果還有待進一步研究[9]。本研究將分析我院胸外科 148 例機器人輔助下 McKeown 和 Ivor-Lewis 食管癌根治手術的圍手術期治療效果及應用經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析四川大學華西醫院胸外科自 2016 年 2 月至 2017 年 12 月 148 例接受達文西機器人（Intuitive Surgical，Inc.，USA）輔助下食管癌根治手術患者的臨床資料，男 126 例、女 22 例，平均年齡（62.0±8.0）歲。所有患者術前均經胃鏡檢查並行病理檢查證實為食管癌。患者的納入標準同傳統開胸手術，所有患者一般情況良好，心功能、肝腎功能及肺功能等可以耐受手術。術前常規行胸部及上腹部增強 CT、食管造影進行評估。其中，部分患者行纖維支氣管鏡檢查評估氣管有無受累，以及 PET/CT 檢查用於評估區域淋巴結及其他器官有無轉移。該手術作為外科新技術獲得四川大學華西醫院倫理委員會審查通過，所有操作均取得患者的知情同意並籤署知情同意書。
1.2 手術方法
在本研究中，大部分患者行經右胸-左頸-上腹三切口（McKeown）食管癌根治手術。但在學習曲線完成後，對於腫瘤上緣位於肺下葉靜脈平面以下的食管癌患者，我們採用經上腹-右胸兩切口（Ivor-Lewis）食管癌根治手術，其中 106 例患者行 McKeown 食管癌根治術，42 例患者行 Ivor-Lewis 食管癌根治術。胸部手術階段，達文西機器人從頭背側進入，中心柱與身體縱軸成角約 145 度，腹部手術階段，達文西機器人從頭側進入，中心柱與身體縱軸平行。在手術切口設計時，需保證 trocar 之間的距離維持在 8 cm 以上，儘量避免器械臂之間的相互幹擾。
1.2.1 達文西機器人輔助 McKeown 食管癌根治術
靜脈和吸入複合全身麻醉，單腔氣管插管，雙肺通氣[10]。胸部階段：取左側側俯臥位，該體位具有側臥位和俯臥位的雙重優點[11]，由於重力作用，肺自然下垂，能很好地顯露食管，食管不在術野的最低位，避免術中滲血影響術野。此外，如果術中發生大出血等情況，方便中轉開胸。置入 5 個穿刺鞘，鏡孔位於肩胛骨前緣第 6 肋間隙，1 號臂位於腋中線第 5 肋間隙，2 號臂位於肩胛下角線前緣第 9 肋間隙，3 號臂位於肩胛骨前緣第 3 肋間隙，助手孔位於腋後線第 7 肋間隙（圖 1），CO2 人工氣胸壓力設置為 8 mm Hg。從胸廓入口處向食管裂孔方向游離食管及胸部區域淋巴結清掃，選擇性結紮胸導管，常規離斷奇靜脈弓和行雙側喉返神經旁淋巴結清掃，胸部手術結束檢查無明顯出血後，放置後縱隔引流管於食管床，同時放置 1 根 28F 胸腔引流管，囑麻醉師吸痰膨肺後逐層關閉胸部手術切口。
腹部階段[12]：腹部手術前，沿胸鎖乳突肌內側緣做一約 5 cm 左右的切口，鈍性游離頸段食管，並於頸部離斷食管。患者取仰臥伴頭高腳低位，使用 5 孔進行胃的游離以及區域淋巴結清掃，肚臍下置入鏡孔，向左右各一手掌距離、臍上 2 cm 水平置入 1 號和 2 號器械臂，再向左右分別一手掌距離、肋緣下 2 cm 分別置入 3 號器械臂和助手孔（圖 2）。建立 CO2 人工氣腹，壓力為 12～15 mm Hg，首先觀察腹腔有無粘連及腫瘤有無播散及種植轉移，然後切斷肝胃韌帶、胃結腸韌帶、脾胃韌帶及胃膈韌帶，注意保護胃網膜右血管弓，離斷胃左動靜脈，同時清掃腹腔區域淋巴結，經腹部前正中約 5 cm 的小切口輔助管狀胃成形，檢查無明顯出血後，逐層關閉腹部切口，腹腔不留置引流管。
頸部階段：管狀胃在牽引帶的引導下沿後縱隔食管床上提至頸部，在三葉鉗輔助下行胃食管分層手工端側吻合[13]，將管狀胃懸吊於頸部後，逐層關閉頸部切口。
1.2.2 達文西機器人輔助 Ivor-Lewis 食管癌根治術
患者靜脈吸入複合全身麻醉，雙腔氣管插管。患者取仰臥頭高腳低位，先經腹部使用 5 孔行胃的游離以及腹部區域淋巴結清掃，trocar 的位置和手術過程與 McKeown 食管癌根治術的腹部階段基本一致。不做腹部小切口，從助手操作孔置入線形切割閉合器（ENDOPATH® ETS 60 articulating linear cutters，Ethicon Endo-Surgery），從幽門上方開始直至胃食管交界部，在腹腔內製作管狀胃，注意不要將小彎側標本完全離斷，以便將小彎側標本上提至胸腔從胸部切口取出，最後行管胃切緣的間斷縫合加固，檢查無明顯出血後，逐層關閉腹部切口，不留置腹腔引流。
胸部階段，患者取左側側俯臥位，單肺通氣，穿刺鞘位置同 McKeown 手術。從奇靜脈平面向食管裂孔方向游離食管及胸部區域淋巴結清掃，常規離斷奇靜脈和行雙側喉返神經旁淋巴結清掃，選擇性結紮胸導管，然後在預計吻合平面下方約 2 cm 左右縱行切開食管，暴露出管腔，置入吻合器砥釘座，離斷食管，手工荷包縫合食管上斷端，打結固定砥釘座。將管胃和小彎側標本從食管裂孔上提至胸腔，使用超聲刀離斷管胃和標本部分。然後於肩胛下角線後緣第 10 肋間做一 3 cm 左右的輔助切口，用於取出標本和置入 25 mm 圓形吻合器（CDH stapler，Ethicon Endo-Surgery，USA），行胃食管端側器械吻合，直線切割閉合器關閉管胃上斷端。檢查無明顯出血後，衝洗胸腔，放置 1 根後縱隔引流管於食管床，同時放置 1 根 28F 胸腔引流管，囑麻醉師吸痰膨肺後逐層關閉手術切口。
1.3 統計學分析
數據使用 SPSS20.0（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）統計學軟體進行分析。計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，計數資料使用頻數（%）表示。
2 結果
患者的一般資料見表 1。所有患者均未行術前新輔助治療。McKeown 手術 106 例，Ivor-Lewis 手術 42 例。行 McKeown 手術的患者中，1 例因胸腔重度粘連而中轉開胸，1 例因腹腔幹周圍淋巴結廣泛融合腫大而中轉開腹。行 Ivor-Lewis 手術的患者中，1 例因胃大部分受累，行全胃切除及食管空腸吻合。餘下所有患者均順利完成手術，胸部及腹部階段均在機器人輔助下完成。無術中大出血及圍手術期死亡病例。食管上段癌 29 例（19.6%），食管中段癌 68 例（45.9%），食管下段癌 51 例（34.5%）。圍手術期指標見表 2。平均出血量（130.0±89.0）ml，平均手術時間（336.0±76.0）min，平均淋巴結清掃數目為（21.0±8.0）枚，ICU 住院時間（1.3±0.8）d，術後平均住院時間（12.0±7.2）d，術後併發症包括吻合口瘻 8 例（5.4%），聲音嘶啞 23 例（15.5%），食管氣管瘻 1 例（0.7%），肺部感染 13 例（8.7%），乳糜胸 4 例（2.7%）和傷口感染 2 例（1.4%）。
3 討論
開胸食管癌切除手術創傷大，術後併發症發生率及死亡率高，微創食管癌切除手術能夠有效地減小手術創傷，一定程度上降低患者圍術期併發症的發生率[14-15]。McKeown 食管癌切除手術和 Ivor-Lewis 食管癌切除手術是兩種最常見的微創手術方式，兩種術式各有優劣，其中，McKeown 術式適合於胸上、中、下各段食管癌患者，頸部吻合可以保證足夠的腫瘤近端切緣，吻合口瘻繼發心肺併發症發生率及死亡率較低，該術式在機器人食管癌切除手術中的應用較為廣泛。Ivor-Lewis 手術的吻合口張力更低、吻合部位離胃網膜右血管弓更近、喉返神經損傷的發生率更低，且對於食管下段或胃食管交界部腫瘤的患者，該術式可以保證腫瘤遠端足夠長的切緣，但是在腔鏡下行胃食管吻合難度大，很多主刀醫師擔心吻合口的安全性問題，一定程度上限制了該術式的廣泛開展，報導相對較少。
在食管外科領域，機器人最早應用於胃食管反流病中[16]。2002 年 Melvin 等[17]報導了首例達文西機器人輔助下食管癌切除手術。醫用機器人由於 3D 高清手術視野、7 個活動自由度的手術器械、震顫過濾以及良好的人體工程學體驗，使得手術操作的穩定性和精確性更高，而在食管癌微創手術的應用中，有助於在狹小的後縱隔和腹膜後間隙進行食管和胃的游離以及喉返神經旁淋巴結的清掃[8]，理論上有助於降低手術過程中醫源性創傷的風險，減少術後聲帶麻痺、乳糜胸和氣管膜部損傷等併發症的發生。
在機器人手術的早期階段，本醫療組所有的食管癌患者均接受 McKeown 術式。由於靈活的器械臂可使得吻合器砥釘座的安置、荷包縫合以及打結等操作相對簡單，隨著主刀醫師和助手的學習曲線完成後，對於食管下段癌的患者，我們逐漸採用機器人輔助下 Ivor-Lewis 食管癌根治手術。而對於食管中段及上段的腫瘤患者，我們採用機器人輔助下 McKeown 食管癌根治手術。
安全性和根治性是開展機器人食管癌根治手術首先考慮的兩大原則性問題。本研究結果中的圍手術期指標不劣於既往文獻報導[18-19]，且患者的納入標準同傳統開胸手術，包含了富有挑戰性的Ⅲ期食管癌患者，更加證實了機器人輔助 McKeown 和 Ivor-Lewis 食管癌根治手術是安全可行的。在腫瘤學近期治療效果上也達到了令人滿意的效果，本研究中的淋巴結平均清掃數目為（21.0±8.0）個，與既往文獻報導類似[20]，但遠期治療效果還有待進一步的研究。此外，我們的前期研究提示達文西機器人輔助 McKeown 手術較傳統胸腹腔鏡手術的術後短期疼痛更輕。患者術後第 1、3、5、6 和 7 d 達文西機器人組的患者疼痛視覺模擬評分（VAS）評分明顯低於傳統腔鏡組。可能是因為在達文西手術過程中肋間神經受到的鈍性擠壓傷更小[21]。
達文西機器人將先進的機器人技術、計算機技術和微創外科技術相結合，使微創手術中的縫合和打結等操作較傳統腔鏡更為容易。可轉腕手術器械和三維 10 倍放大的視野，使得清掃雙側喉返神經旁淋巴結或食管旁淋巴結時，誤傷神經、氣管、胸導管的機率降低，同時淋巴結清掃的徹底性最大程度提高，這些都是該技術應用於食管外科的潛在的優勢。此研究仍有一定的不足之處：（1）觸覺反饋喪失，外科醫師只能利用視覺決定器械的力量，在分離血管等精細組織時，容易損傷；（2）裝配機器人較為耗時，手術時間較長；（3）昂貴的裝備、器械的消耗和維護費用使得手術價格昂貴，且我國現暫未納入醫保報銷範圍，大多數患者不能承受高昂的費用，限制了機器人手術的廣泛開展；（4）主刀醫師遠離手術臺進行操作，不利於處理術中大出血等緊急情況。
我們的經驗表明機器人輔助 McKeown 和 Ivor-Lewis 食管癌根治術是安全可行的，短期治療效果良好，但本研究為單中心的回顧性研究，且缺乏對照和遠期治療效果的隨訪，需要大樣本的多中心研究驗證。