引用本文： 張亞傑, 韓宇, 項捷, 李鶴成. 機器人微創 Ivor Lewis 食管癌根治術的應用. 中國胸心血管外科臨床雜誌, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080
中國是世界上食管癌發病率最高的地區之一[1]。外科手術是目前治療食管癌的最主要手段，也是多學科綜合治療的基礎[2]。傳統開放手術創傷大，圍手術期併發症發生率高，術後恢復時間長[3]。近年來，腔鏡微創食管癌根治術在臨床逐漸得到應用。相對於傳統開放手術，腔鏡食管癌根治術在降低手術創傷，減少術後疼痛及併發症，縮短住院時間等方面具有優勢[4]。然而腔鏡食管癌手術操作相對複雜，學習曲線長[5]，尤其對於目前國內應用最多的食管癌兩切口胸內吻合術（Ivor Lewis）這一手術方式而言，腔鏡手術的二維視野、長直剛性器械以及主刀需要依賴助手控制鏡頭等局限性給胸腔內胃食管吻合及縱隔淋巴結清掃等操作帶來困難[6]。
達文西機器人系統作為新一代的微創手術系統，具有 10～15 倍放大的三維立體術野、7 個自由活動度的仿真手腕以及可提高手術精確度的震顫過濾系統。2003 年機器人首次被用於食管癌的手術治療[7]。目前國內外仍僅有少量的機器人輔助食管癌根治術的報導[8-9]。我科自 2015 年 5 月開展機器人輔助 Ivor Lewis 術，現總結手術方法及療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院胸外科 2015 年 5 月至 2018 年 4 月行達文西機器人輔助 Ivor Lewis 食管癌根治術患者的臨床資料。納入標準：（1）所有患者術前均行胃鏡及病理檢查確診為食管中下段惡性腫瘤；（2）術前臨床分期評估病灶範圍外科手術可完全切除，cT3~4 和/或 N+患者在患者及家屬知情同意前提下行新輔助治療；（3）所有患者及家屬術前均被告知機器人手術方案特點及費用並同意接受手術。排除標準：（1）術前檢查評估存在高危手術風險或無法耐受手術者；（2）既往因胃良惡性病變行胃大部切除術及右胸手術史患者；（3）術前檢查排除頸部淋巴結轉移。
根據以上納入及排除標準，共有 70 例患者納入研究，其中男 54 例、女 16 例，平均年齡（62.0±7.6）歲。中胸段食管腫瘤 29 例，下胸段 41 例。2 例 cT3N2 患者同意並接受新輔助放化療後再次評估腫瘤分期，降期至 ycT2N0~1，最終接受手術治療。40 例患者採用胃食管胸內吻合器吻合術，30 例患者採用胃食管雙層手工吻合。患者臨床資料見表 1。
1.2 手術方法
所有手術均由同一手術團隊在同一機器人手術作業系統（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下完成。手術由腹部和胸部操作兩部分完成。
腹部操作：患者給予靜脈吸入複合麻醉，雙腔氣管插管雙肺通氣，取膀胱截石位，頭高腳低。腹部切口採用五孔法（圖 1a）。臍孔下緣 2 cm 置入氣腹針，建立人工氣腹，維持至 12～15 mm Hg 後置入 12 mm trocar 做觀察孔；30 度鏡頭直視下左、右腋前線肋弓下 2 cm 水平分別置入 8 mm trocar 作為 1、3 號機械臂操作孔，右鎖骨中線臍孔上 1 cm 水平置入 8 mm trocar 作為 2 號機械臂操作孔；左鎖骨中線臍孔上 1 cm 水平置入 12 mm trocar 作為輔助操作孔。機器人操作臂自頭側進入經手術床正上方連接，1 號臂連接超聲刀，2 號臂連接雙極電凝鉗，3 號臂連接 CADIERE 鉗。助手站在患者兩腿之間輔助手術，經輔助孔進行牽拉、鉗夾、吸引和操作直線切割器等操作。腹部操作首先以荷包線和 Hem-o-lock V 型懸吊肝臟，打開小網膜，沿肝胃韌帶側切除小網膜直至賁門右側，將胃向左上方提起，沿肝總動脈、胃左動脈及脾動脈完整清掃淋巴結，Hem-o-lock 雙重夾閉後離段或使用腔內切割閉合器離斷胃左血管。游離胃後壁及胃底，顯露脾臟，處理胃短血管。沿距胃網膜血管弓 2 cm 處打開大網膜，向頭側切斷胃結腸韌帶、胃網膜左血管直至已處理胃短血管處會師，並繼續游離至賁門左側，打開兩側膈肌腳，游離食管下段，與右側胸腔相通。完全游離胃之後，沿胃小彎側用切割閉合器製作管狀胃至胃底，管狀胃寬度約 4 cm。食管賁門殘端與管狀胃用縫線固定。食管下段紗帶固定並送入右側胸腔。距屈氏韌帶 30 cm 處做空腸穿刺造瘻。
胸腔操作：患者取左側臥位，前傾 45 度，左側單肺通氣。胸部切口採用六孔法 (圖 1b)：右腋前線第 5 肋間置入 12 mm trocar 作為觀察孔，建立人工氣胸，維持 8 mm Hg，第 3 肋間腋前線、第 7 肋間腋後線及第 8 肋間肩胛線分別置入 8 mm trocar 作為 1、2、3 號機械臂操作孔；第 6、第 8 肋腋前線置入 12 mm trocar 作輔助操作孔。機械臂自背側進入，1 號臂連接電鉤或馬裡蘭鉗，2 號臂、3 號臂及輔助孔連接裝置與腹部操作類似。助手站在患者腹側輔助手術。打開上縱隔胸膜，清掃右喉返神經旁淋巴結及脂肪組織。分離並使用切割閉合器切斷奇靜脈弓。向下游離食管，清掃隆突下、雙側主支氣管旁及食管旁淋巴結。與腹部貫通，牽拉紗條懸吊食管，清掃左喉返神經旁淋巴結，充分游離食管至胸頂。消化道重建根據吻合方法的不同分為吻合器法和手工吻合法。吻合器吻合方式（圖 2）：距腫瘤上緣 5 cm 處以電剪離斷近端食管。將第 7 肋間輔助孔擴大至 3 cm，置入切口保護套，取出標本，送術中冰凍病理檢查腫瘤切緣情況。食管近端置入吻合器砥釘座，機械臂輔助下做荷包縫合固定砥釘座。上提管狀胃並從前壁打開，助手從輔助孔置入管狀吻合器，從管狀胃前壁置入並經後壁引出，在助手及機械臂配合下對合吻合器及砥釘座，行食管近端與胃後壁端側吻合，直線切割閉合器關閉管狀胃殘端。手工吻合方式（圖 3）：採用機器人輔助食管胃雙層手工吻合。首先在腫瘤上緣 5 cm 處使用直線切割關閉器切斷閉合近端食管，移除標本。以 3–0 倒刺線將食管後壁肌層與胃後壁漿肌層連續縫合，使用電剪將食管殘端剪斷，同時打開胃後壁，使用 3–0 薇喬線將食管後壁黏膜層與胃後壁黏膜層間斷縫合，完成吻合口後壁雙層吻合。使用 3–0 倒刺線分兩層分別連續縫合胃和食管黏膜層和漿肌層，雙層吻合前壁，吻合口以大網膜覆蓋。胸腔衝洗並充分止血後，撤離機械臂。胸腔置入 28# 胸腔引流管一根自輔助孔引出，吻合口旁置入 10# Jackson-Pratt 管自 3 號臂 trocar 孔引出。
1.3 圍術期觀察指標
（1） 圍術期短期臨床療效：手術時間、術中出血量、中轉開胸開腹比率、術後院內及 30 d 內死亡率、併發症發生率、術後住院時間。術後併發症包括吻合口瘻、肺部併發症、心血管併發症、喉返神經損傷、乳糜胸以及切口感染等。（2）腫瘤學指標：腫瘤標本大小、R0 切除率、總淋巴結及胸部、腹部和雙側喉返神經旁淋巴結清掃數、病理分期（採用第8版 UICC-AJCC 食管癌分期指南[10]）。
2 結果
2.1 圍術期短期臨床療效
70 例患者均順利完成機器人輔助 Ivor Lewis 術，平均手術時間（308.7±60.6）min，平均出血量（190.0±95.1）ml。共有 2 例患者胸部手術中轉開放（1 例術中惡性心房顫動；另 1 例胸腔嚴重粘連）。全組無院內及術後 30 d 死亡病例。24 例（34.3%）患者發生術後併發症，其中吻合口瘻 6 例（8.6%），肺部併發症 7 例（10.0%），喉返神經損傷 6 例（8.6%），乳糜胸 1 例（1.4%），心血管併發症 5 例（7.1%），切口感染 1 例（1.4%）。術後中位住院時間 9.0（IQR，5.0）d；見表 2。
2.2 腫瘤學指標
術後病理提示 70 例患者中 67 例（95.7%）為鱗狀細胞癌（鱗癌），另外有 2 例（2.9%）腺鱗癌，1 例（1.4%）鱗癌伴有神經內分泌成分。腫瘤平均大小為（3.2±1.5） cm，所有手術均為 R0 切除。2 例術前接受新輔助放化療患者，其中 1 例術後病理完全緩解（pathological complete response，pCR），另外 1 例術後病理分期為 ypT2N1。術後病理 0 期 4 例，Ⅰ期 15 例，Ⅱ期 28 例，Ⅲ期 21 例及Ⅳ期 2 例。總淋巴結清掃數為（19.3±8.7）枚，其中腹部（8.9±6.6）枚，胸部（10.1±5.6）枚，左喉返神經旁淋巴結平均清掃（1.5±2.2）枚，右喉返神經旁淋巴結平均清掃（1.4±1.6）枚（表 3）。
3 討論
自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次報導了達文西機器人在食管癌手術中的應用以來，國內外主要開展了包括食管癌三切口頸部吻合術（McKeown[11-12]）、經食管裂孔食管切除術[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三種機器人輔助食管癌手術方式，且報導多見前兩種術式。機器人輔助 Ivor Lewis 術因需要進行胸內胃食管吻合等相對複雜操作，目前開展較少。經食管裂孔食管癌切除術操作相對容易，但存在縱隔淋巴結清掃不徹底等局限性[17]。而 McKeown 術與 Ivor Lewis 術相比，術中喉返神經損傷及術後吻合口瘻發生率更高[18-19]。我科於 2015 年 5 月起，在熟練完成腔鏡食管癌 Ivor Lewis 術基礎上開展達文西機器人輔助食管癌 Ivor Lewis 術。
胸腹腔鏡聯合食管癌根治術應用較早，目前臨床應用較為成熟。Noble 等[20]報導了 53 例全腔鏡食管癌 Ivor Lewis 術的前瞻性研究，主要術後併發症發生率為 24.5%，吻合口瘻發生率 9%。我中心數據顯示[21]，29 例全腔鏡食管癌 Ivor Lewis 術的病例中，併發症發生率為 12.2%，吻合口瘻發生率為 3.4%。與全腔鏡食管癌 Ivor Lewis 術相比，機器人輔助 Ivor Lewis 術尚未廣泛開展，目前僅少量研究對兩者圍術期療效進行了對比。Park 等[22]報告了 62 例機器人輔助食管癌根治術（6 例 Ivor Lewis 和 56 例 McKeown）及 43 例腔鏡輔助食管癌根治術（8 例 Ivor Lewis 和 35 例 McKeown）的療效對比研究，兩種手術方式在手術時間，併發症發生率等方面均無顯著差異。
目前關於機器人輔助 Ivor Lewis 術胸內吻合方法有多種，各種吻合方法的療效仍存爭議。Hodari 等[15]報告了 54 例採用後壁吻合器吻合+前壁手工吻合方式進行消化道重建的病例，平均手術時間 362 min，吻合口瘻發生率為 5.5%。Sarkaria 等[9]首次報導了機器人輔助胸內管狀吻合器吻合技術，術後主要併發症發生率 24%，吻合口瘻發生率為 14%。其團隊最近報導了 100 例使用此項技術完成的機器人輔助 Ivor Lewis 手術療效，該項報導是截至目前最大病例的報導，結果顯示平均手術時間由 447 min 縮短至 357 min，吻合口瘻發生率也降低至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次報導了 16 例採用雙層手工吻合技術的機器人輔助 Ivor Lewis 術，中位手術時間 6.1 h，總併發症發生率僅 6.3%，並且無吻合口瘻發生。
我科在機器人食管癌手術開展初期，借鑑腔鏡手術胸內吻合經驗[20]，常規使用吻合器吻合技術。在機器人輔助吻合的過程中需要助手調整吻合器角度以及掌握牽拉管狀胃的方向與力度，與主刀醫生操控機械臂共同配合完成吻合器對合，對助手配合要求較高。此外因機械臂遮擋及在狹小的胸腔空間內操作，增加了吻合的難度。在逐步開展多種機器人胸部手術包括食管癌根治術、肺葉切除術、肺段切除術及複雜肺袖狀切除等手術過程中，我們發現機器人手術系統在深部狹小區域進行縫合、打結及各種精細操作時具有優勢，並積累了大量的經驗。我們從第 37 例 Ivor Lewis 手術開始開展機器人雙層手工吻合術，並不斷改進吻合技術，使用倒刺線連續縫合等技術，在確保吻合效果的同時縮短吻合時間，取得了滿意的效果。
淋巴結清掃與食管癌預後密切相關，是食管癌根治術中另一關鍵步驟[25]。喉返神經旁淋巴結是食管鱗癌最常見的轉移區域[26]。傳統腔鏡食管癌根治術在清掃上縱隔淋巴結過程中，長直剛性器械因受狹窄肋間隙等影響活動度有限，增加了操作難度。另外還受到二維手術視野及依賴助手扶鏡等影響。機器人系統的多角度仿真手腕機械臂以及過濾震顫等特點使得縱隔淋巴結清掃具有優勢。Park 等[22]開展的研究顯示，達文西食管癌根治術在淋巴結清掃方面尤其是對於上縱隔區域優於傳統胸腔鏡手術。最近，Chao 等[27]同樣報導了與傳統腔鏡手術相比較機器人食管癌根治術左喉返神經旁淋巴結清掃數量更多。上海胸科醫院李志剛等[28]開展的一項機器人對比胸腹腔鏡聯合食管癌根治術療效，結果同樣顯示機器人手術在雙側喉返神經旁淋巴結清掃方面更有優勢。我們本次的研究結果也顯示機器人食管癌 Ivor Lewis 可清掃足夠數量的縱隔及雙側喉返神經旁淋巴結。
本項研究報導了機器人輔助 Ivor Lewis 術的兩種胸內吻合方法及短期臨床療效。研究尚存一定的局限性。第一，本研究屬於回顧性性質，且入組數量有限，不排除存在一定的偏倚。第二，由於目前達文西機器人手術費用較高，本研究中納入的對象均為了解並同意實施機器人手術患者，也可能造成一定偏倚。此外，因隨訪時間較短，長期生存情況尚未在本研究中報導。我科目前正在進行一項關於機器人輔助 Ivor Lewis 短期臨床療效及長期生存率的前瞻性臨床研究（NCT03140189），會在將來提供證據等級更高的臨床療效數據。
綜上所述，機器人輔助 Ivor Lewis 術安全、可行並可達到腫瘤根治的效果，獲得滿意的臨床療效。