與其糾結，不如來看這篇乾貨！
「
最近大家非常關注的問題就是頭孢菌素類藥物到底需不需要皮試？
與其糾結頭孢需不需要皮試，不如全面掌握藥物超敏反應時的處理方法。
」
重點呈上，哪怕大家只記住這一個知識點就是好的：「對於嚴重過敏反應的搶救首選藥物是腎上腺素，給藥方式是肌肉注射，最佳注射部位是大腿外側」。
腎上腺素是必備的搶救首選藥物，無論各科室、各病房的搶救箱裡，還是120急救車裡，都會有這個「大佬」的身影。
但是很多人對腎上腺素認識得不夠全面，可能大家覺得只有心跳驟停的時候才會用。其實，腎上腺素才是搶救嚴重過敏的首選藥物，而激素和抗組胺藥都是輔助治療。
既然腎上腺素作為搶救藥NO.1，那我們就應該熟練掌握。
可能護士小姐姐會問：「過敏性休克應用腎上腺素在教科書裡是皮下注射液呀？為什麼前文強調的給藥方式是肌肉注射呢？」，不急，接下來我們就一起看看腎上腺素的正確打開方式。
腎上腺素的用法用量
藥品說明書
鹽酸腎上腺素注射液
【用法用量】
常用量：皮下注射，1次0.25 mg～1 mg；
極量：皮下注射，1次1 mg。
(1) 搶救過敏性休克：皮下注射或肌注0.5～1 mg，也可用0.1～0.5 mg緩慢靜注（以0.9%氯化鈉注射液稀釋到10 ml），如療效不好，可改用4～8 mg靜滴（溶於5%葡萄糖液500～1000 ml）。
※※※過敏性休克使用腎上腺素時切不可直接靜脈使用（靜脈注射），必須稀釋，這條很重要，不是用生命開玩笑。※※※
(2) 搶救心臟驟停：以0.25～0.5 mg以10 ml生理鹽水稀釋後靜脈（或心內）注射，同時進行心臟按壓、人工呼吸、糾正酸中毒。
(3) 治療支氣管哮喘：效果迅速但不持久。皮下注射0.25～0.5 mg，3～5分鐘見效，但僅能維持1小時。必要時每4小時可重複注射1次。
(4) 與局麻藥合用：加少量（約1:200000～500000）於局麻藥中（如普魯卡因），在混合藥液中，本品濃度為2～5 μg/ml，總量不超過0.3 mg。
(5) 制止鼻黏膜和齒齦出血：將浸有1:20000～1:1000溶液的紗布填塞出血處。
(6) 治療蕁麻疹、枯草熱、血清反應等：皮下注射1:1000溶液0.2～0.5 ml，必要時再以上述劑量注射液1次。
接著來看一大波文獻、書籍中的相關描述
《基礎護理學》——
搶救過敏性休克，首選腎上腺素，立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素1 ml ，小兒劑量酌減，如症狀不緩解，可每隔半小時皮下或靜脈注射0.5 ml，直至脫離險期，此藥是搶救過敏性休克的首選藥物……
《2015年AHA心肺復甦及心血管急救指南》——
肌注劑量0.2～0.5（1:1000）mg，每15～20分鐘重複給藥一次直到臨床症狀改善。對於無心臟驟停的過敏性休克可用0.05～0.1 mg腎上腺素（1:10000）靜注。靜脈用藥強調要有持續心電監護防止高血壓危象和室顫。微量泵泵入：0.1～0.5 mcg（微克）/min/kg，可替代靜推應用，應用過程中建議血液動力學檢測。
英國復甦理事會（Resuscitation Council of UK）指南——
正確的劑量肌肉注射腎上腺素副作用極為罕見，有研究表明，腎上腺素肌肉注射是首選，因為肌肉注射腎上腺素快速起效，用藥後10 min達峰濃度，比靜脈用藥更加安全，且作用時間更長，注射的最佳部位在大腿外側。腎上腺素肌注比皮下注射迅速而有效，大腿前外側肌肉注射比三角肌注射迅速而有效：腎上腺素（1:1000）原液，通用：0.01 mg/kg，最大量0.5 mg；小於6歲0.15 mg；6～12歲0.3 mg；大於12歲0.5 mg；如有需要可每5分鐘重複1次。
梅奧醫學中心（Mayo Clinic）臨床建議 ——
因為肌肉內所含血管比皮內或皮下豐富得多，吸收迅速，藥物可很快到達全身，建議是肌肉注射，推薦首選大腿外側肌注。
既然知道了首選藥物的給藥途徑和用法用量，還有不可不知的就是注意事項。
腎上腺素皮下注射或是肌肉注射，都有可能造成患者注射部位組織出現壞死，搶救時，碰到腎上腺素重複給藥的問題，注射時每次要輪換部位，以免局部皮膚壞死。
新生兒使用腎上腺素必須是稀釋到 1:10000 後才可以使用。如果已經發生不可逆壞死的話則應儘量讓壞死組織局限，及早採取外科手段介入。
嚴格掌握劑量，我們要明確腎上腺素的極量是 1次1 mg 皮下注射。我們常備用的腎上腺素為1 ml : 1 mg，可直接用於肌注。
敲黑板！
過敏性休克的搶救措施
1. 切斷過敏原：立即停止所有可疑藥物，靜脈給藥者更換輸液瓶及輸液器；
2. 保持呼吸道通暢：立刻給予吸氧處理，及時清除呼吸道分泌物，必要時氣管插管；
3. 儘早建立靜脈通路。
4. 抗休克治療：
(1) 腎上腺素：
肌肉注射，成人0.2～0.5 mg（1:1000），小兒0.01 mg/kg（1:1000），每5～15分鐘重複給藥一次直到臨床症狀改善；
出現低血壓休克或對初始治療的肌肉注射腎上腺素無反應，可給予1:10000腎上腺素0.1 ml/kg靜脈注射；
如持續存在低血壓，可給予腎上腺素1～5ｕg/kg·min（兒童0.1～1 ｕg/kg·min）持續靜脈滴注維持，或根據血壓、心率調整用量。
(2) 補充生理鹽水等保證足夠的組織灌注。
5. 抗過敏治療：
(1) 糖皮質激素：應早期靜脈輸入大劑量糖皮質激素。可選用氫化可的松200 mg或高劑量甲潑尼龍（可用至30 mg/kg）；緩慢滴注；或靜脈推注地塞米松5～10 mg；然後根據病情酌情給予糖皮質激素維持治療；
(2) 抗組胺藥物：通常肌注異丙嗪25～50 mg。神志清醒者可口服西替利嗪20 mg或氯雷他定10 mg。也可以靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10～20 ml，抗過敏治療。
6. 監測心電、血壓、脈搏、呼吸。
接下來，筆者談一談關於「頭孢皮試」的個人看法（純屬個人觀點，與同道交流學習~）。
首先我們要明確一個概念，藥物過敏的臨床表現包括多種症狀和體徵：從輕微的流鼻涕、皮疹或蕁麻疹到致命的血管水腫、哮喘發作和過敏性休克。
個人覺得很多藥物都存在過敏的禁忌症問題，但是「嚴重過敏反應發生後，如何進行搶救」反而被忽略了。
除了頭孢、青黴素，其他的抗菌藥物也存在藥物過敏者禁用的情況。不單是抗菌藥物有過敏，氨溴索注射液的說明書也提示對本品過敏者禁用、維生素B1注射液存在偶發過敏反應，這樣的藥比比皆是。難道都需要做皮試嗎？
皮試陰性≠不過敏，皮試期間偶有死亡的案例也有報導。
皮試陽性≠一定過敏，數據顯示美國自述過敏常見高達20%，但這些人中只有1～10%發生Ⅰ型過敏反應。
在國外，DHRs（Drug hypersensitivity reactions，藥物超敏反應）是需要明確診斷的，他們的診斷包括完整的臨床病史、標準化的皮膚試驗、可靠的體外試驗和藥物激發試驗。但是所有的測試都應該嚴格遵循標準的程序，並且由訓練有素的專家進行。
我們的皮試一般由護士小姐姐執行，目前還沒有嚴格的標準，主觀判斷對結果的影響較大。尤其是在夜間值班的時候，可能對過敏的判斷更謹慎，導致假陽性率可能增高。對於成人還好，但是對於可選擇藥物本來就有限的兒童來說，抗菌藥物的選擇就會有局限性。
頭孢「過敏」假陽性導致其他更高級抗生素的過度使用，例如碳青黴烯類藥物使用率正在逐漸上升，耐藥率問題也愈發嚴峻。這也是國外指南所指出的對於患者DHRs病史錯誤的分類，可能會對患者的治療選擇上產生影響，對患者的危害比藥物過敏更大。
經常聽到大家說國外青黴素不做皮試，藥品質量好，巴拉巴拉……筆者想說不是國外不做，而是國外不推薦篩查沒有藥物過敏史的受試者，不做普遍篩查，而是給有青黴素過敏史的患者皮試。
青黴素過敏可能還有其他抗感染藥物替代，但是有些藥物過敏，但又沒有替代藥物，必須使用，這時候怎麼辦？綜合考慮可能要選擇配合脫敏進行治療，例如破傷風疫苗。
皮膚試驗是最快速、敏感、最容易確認或排除青黴素Ⅰ型過敏反應的方法。成人和兒童均有預測價值。青黴素的皮試確實有預測價值。
但是頭孢菌素皮試的預測價值爭議很大，目前還沒有循證證據支持頭孢皮試有篩選價值。頭孢菌素類藥物有別於青黴素過敏，我們經常看到一種頭孢菌素過敏時，換另一種頭孢菌素就可以安全使用；注射用頭孢呋辛，皮試結果陽性，而口服頭孢呋辛酯片則沒事兒。有限的證據表明，口服途徑比其他途徑更不容易引起過敏反應。
與其靠沒有確定預測價值的皮試來預測頭孢菌素類藥物過敏性休克，不如熟練掌握急救措施、詳細地詢問患者病史、密切觀察用藥後的情況，時刻保持警惕。
還有值得強調的就是，DHRs是不均勻的，臨床上分為速髮型和遲髮型、過敏性和非過敏性，過敏反應不太容易預測，因此過敏反應的發生不能完全認為是醫務人員的責任，但是發生過敏反應後的處理不適宜或者沒有積極的救治措施，則需承擔一定的法律責任。
所以不要覺得皮試陰性就萬事大吉，不要認為皮試陰性就不會發生過敏。臨床一線醫生應該時刻警惕，同時熟練掌握過敏後如何的救治才正確的做法。
醫生詳細詢問患者病史非常重要，國外還注重個人預防措施： 在國外，如果對DHRs的診斷明確，對特定的藥物曾發生過敏狀態，無論既往臨床反應強度如何，都應有所警惕，以免未來出現更嚴重的反應； 個人措施是指在個人電子病歷檔案中插入過敏反應、過敏的藥物以及可能替代品的清單，目前我國還沒有類似完備的電子病歷系統，但就醫者需要儘可能地配合醫務工作者的詢問。如果自己既往有過敏反應的情況，一定要主動告知醫師。
寫在最後：
頭孢皮試的預測意義有局限性（假陽性、假陰性），詳細詢問過敏史比皮試更重要。
密切觀察，保持警惕，具備處理速髮型過敏反應的能力、設施、藥物（腎上腺素）。
做一名有擔當的醫務工作者。
（本文僅代表筆者個人觀點）
參考文獻：
1.BSACI GUIDELINE：Management of allergy to penicillins and other beta-lactams.Clin Exp Allergy 2015 Feb;45 (2): 300-27
2.International Consensus on drug allergy. Allergy 2014; 69: 420–437
3. Emergency management of anaphylaxis in children and young people: new guidance from the Resuscitation Council (UK).Arch Dis Child Educ Pract Ed 2009;94:97–101.
4. The Management of Anaphylaxis in Childhood：Position Paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology.Allergy 2007;62:857-8
5.《浙江省頭孢菌素類抗生素皮膚過敏試驗指導意見》
6.《中華人民共和國藥典臨床用藥須知（2015年版）》
7.鹽酸腎上腺素注射液說明書（修改日期2015年12月01日【執行標準】《中國藥典》2015年版二部）
8.《基礎護理學（第6版）》
本文來源：醫學界呼吸頻道
本文作者：放蕩不羈藥匣子
責任編輯：章麗 李文杰
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