卒中CTA裡藏的陷阱,這篇文章教你迴避

2020-12-02 醫脈通

導讀：迅速準確的診斷是急性缺血性腦卒中的治療基礎。遇到急性缺血性腦卒中患者，神經科醫師往往是第一位看到患者CT圖像的人，並且與放射科相比，可以更好地將影像學檢查結果與臨床相結合，因此對CT結果有著良好的理解，對神經科醫生而言非常重要。本文將介紹一些急性卒中CT，特別是CTA檢查應用的經驗。


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自從近年來血管內取栓術取得了數項重要的陽性研究結果，急性缺血性腦卒中的治療現狀也產生了翻天覆地的變化。神經科醫師應當具備識別CT早期改變的能力，並通過CT檢查排除出血和其他卒中類似疾病。在一些中心，更先進的CT技術有助於對患者進行進一步選擇。


此外，由於要檢測患者是否具有大血管閉塞，CT血管造影（CTA）的使用量也有了大幅增加，許多人認為CTA也應作為急性缺血性卒中常規檢查的一部分。然而，雖然通過CTA識別大血管閉塞比較容易，但在對CTA進行解讀時，由於技術、血管變異等原因，也有很多需要注意的地方。


CT平掃


CT平掃是急性卒中影像學檢查的主力。CT在大多數醫院很容易完成，並可以明確顯示出血灶的存在。然而，在靜脈阿替普酶和血管內治療的短暫治療窗中，CT的缺血性變化可能很微妙，包括灰白質邊界的輕度模糊，也有可能會有大腦中動脈高密度徵等表現。


使用阿爾伯塔卒中項目早期CT評分（ASPECTS），對患者的缺血性變化進行判斷，有助於選擇出進行血管內治療的患者。ASPECTS評分在CT掃描圖像中，選取大腦中動脈供血區核團及其以上層面的10個區域進行評估，分數越低說明缺血越嚴重。



CT血管造影


CT血管造影（CTA）可以清晰地顯示頸動脈、Willis環及其分支，這些大動脈的閉塞通常比較容易識別。在急診場合給予靜脈內造影劑，並從主動脈弓到頭頂進行掃描，掃描時間短，有助於對患者的血管進行快速評估。不過，對於一些血管的異常改變，神經科醫生應當充分認識。


動脈假性閉塞


在CTA中，如果特定血管的血流較慢，則在完成掃描時，很可能將其誤認為血管閉塞。有時，近端頸內動脈的嚴重狹窄可以使得血流足夠緩慢，從而在CTA上產生假性閉塞的影像，主要是由於頸動脈末端的栓子，或重度狹窄引起的所謂縱列式病變引起。


正確識別這種假性閉塞，對於提供適當的治療至關重要。如果患者存在頸動脈末端栓塞或縱列式病變，均提示其處於卒中高風險中，並且這兩種情況都是可以治療的，Hermes研究便證實了縱列式病變患者可以從血管內治療中獲益。


圖1  80歲男性，左側急性左大腦中動脈症候群

A：CTA顯示頸內動脈近端密度與周圍的對比模糊，相當於造影劑出現了稀釋；

B：CTA軸位圖像顯示左側頸內動脈虹吸段未達到強化密度；

C～E：血管內治療時數字減影血管造影（DSA）顯示頸內動脈虹吸段血流通暢，但流速緩慢；

F：頸動脈末端可見栓塞，導致血流緩慢


動脈假性夾層


動脈血流緩慢同樣可以表現為假性夾層。在血流緩慢的情況下，由於造影劑密度相對較高，一小部分造影劑傾向於集中在血管壁，從而造成夾層樣的火焰狀外觀，即類似於圖1C中的表現。


不過除此之外，患者不會出現夾層的其他特徵性表現，如壁內血腫引起的血管擴張和血管壁增厚等。作為對比，圖2給出了一例真性頸動脈夾層的影像資料，患者的特徵性影像學表現對於動脈夾層診斷具有高度特異性。在懷疑頸動脈夾層的情況下，值得專門去查看一下CT平掃中顱底下方頸內動脈的影像表現。


圖2  50歲男性，真性頸動脈夾層，表現為右側肢體嚴重無力

A：顱底下方左側頸內動脈管腔顯著變窄；

B：由於壁內血腫，夾層血管可見明顯膨脹，並且隱約可見新月形高密度影


實用要點


當急性前循環卒中症候群的患者，在CTA中出現了類似於頸內動脈閉塞的改變時，考慮以下幾個問題，有助於判斷患者的卒中症狀是由於前循環灌注不足，還是由於栓塞導致：


1. 是否有以前的頸動脈影像學資料可以參考？

2. 在頸動脈起源處是否有鈣化斑塊提示可能存在狹窄？

3. CTA上近端血管的對比強化是否為突然中止，還是呈現出漸變狀的改變？

4. 大腦中動脈主幹或M1段是否存在高密度徵，或由於栓塞而導致血管無對比增強？

5. CTA上頸內動脈末端、大腦前動脈、大腦中動脈及一級分支是否顯影？


如果確實懷疑患者的血管出現了閉塞，則經導管的血管造影仍然是回答這一問題的金標準。


造影后延遲掃描的應用


如果在患者還在CT檢查臺上的時候，醫生懷疑其有假性閉塞，則可以通過延遲掃描來進行進一步確認。如果在延遲掃描中，患者的血管內有造影劑充填，則可以證實血管是通暢的。延遲掃描還可以更好地確定導致血流緩慢的栓塞位置和長度。需要注意的是，頸內動脈虹吸段在延遲掃描中出現造影劑充填，不一定是由於血流緩慢，也可能是旁路灌注。


然而，延遲掃描不應該對急性缺血性卒中的治療決策造成延誤。例如，如果患者已經離開CT室，並且準備接受血管內治療，則通過DSA來進一步明確患者的血管情況則更為理想，根據患者的實際情況，立即開始血管內治療。事實上，一般在懷疑患者血管假性閉塞，想要重新掃描時，患者很可能已經離開CT室。一些醫院會常規使用多時相CTA，可以更方便地進行延遲期評估。


顱內動脈粥樣硬化


亞洲人群中顱內動脈粥樣硬化引起的卒中更為常見，血管造影可以很好地顯示粥樣硬化的情況。然而，對於具有大血管閉塞的急性卒中症候群的患者，可能很難說患者是否存在由於動脈粥樣化引起的潛在狹窄。


在影像學上，閉塞位置血管壁鈣化的存在與否，以及其他顱內循環部位的管腔狹窄，是潛在動脈粥樣硬化的重要線索。在一些情況下，可以看到顱內狹窄或動脈粥樣硬化引起閉塞的部位，出現由於軟斑塊所含的脂肪而導致血管壁低密度。


圖3  60歲亞裔男性，基底動脈症候群

A～B：由於血栓而引起基底動脈中上部高密度影，仔細觀察圖B，可以看到血栓附近動脈壁的低密度軟斑塊；

C～D：DSA證實了患者的狹窄斑塊，並通過基底血管成形術和支架置入完成血運重建，圖C為處理前，圖D為處理後


單純的基底動脈栓塞性閉塞更常見於基底動脈分叉處，而基底動脈中斷形成血栓，是血管狹窄的可疑徵象。相比之下，由於顱內動脈粥樣硬化疾病引起血管狹窄的患者，其血管內治療更具挑戰性。


小結


➤ 在CTA檢查中，需要謹慎注意頸內動脈的假性閉塞或假性夾層。

➤ 經導管的血管造影是區分真性阻塞與假性閉塞的金標準。

➤ 造影后延遲掃描或多時相CTA有助於鑑別假性閉塞，但不應因此延誤治療。

➤ CTA血管閉塞位置的一些線索，有助於判斷顱內動脈粥樣硬化。


醫脈通編譯自：James Caldwell, Manraj K S Heran, Ben McGuinness, P Alan Barber. Imaging in acute ischaemic stroke: pearls and pitfalls. Pract Neurol published online July 25, 2017. 


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