​卒中後認知功能障礙,你掌握多少?

2020-12-02 澎湃新聞

原創 Liny 醫學界神經病學頻道

整理自瑞金神內教授辛曉瑜《小卒中與卒中後認知功能障礙》講座

目前卒中後認知障礙已經成為當今國際卒中研究和幹預的熱點，隨著人口老齡化的加劇，卒中後認知障礙發病率日漸增高，給社會和家庭帶來了沉重的經濟負擔。

那麼，對於卒中後認知障礙，你掌握多少呢？本文將帶大家進行系統學習，還不快搬小板凳坐好。

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基本概念

卒中後認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在卒中這一臨床事件後6個月內出現達到認知障礙診斷標準的一系列綜合症，強調了卒中與認知障礙之間潛在的因果關係以及兩者之間臨床管理的相關性。

圖1 卒中後認知障礙

PSCI包括多發性梗死、關鍵部位梗死、皮質下缺血性梗死和腦出血等卒中事件引起的認知障礙，同時也包括腦退行性病變如阿爾茨海默病（AD）在卒中後6個月內進展引起認知障礙。

PSCI包括了從卒中後認知障礙非痴呆（PSCIND）至卒中後痴呆（PSD）的不同程度的認知障礙。

PSCI與血管性認知障礙（VCI）概念的比較

VCI：概念過於寬泛，幾乎包括了所有與腦血管病相關的病因和認知障礙的類型。

PSCI：將卒中事件後6個月內發生的各種類型認知功能障礙明確地區分出來，是VCI的一種亞型。

圖2 PSCI與VCI對比圖

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PSCI流行病學及危險因素

2.1 流行病學

全球PSCI患病率為20%-80%，與患者所處區域、人種、診斷標準、評估距卒中的時間、卒中次數以及評估方法相關。

圖3 卒中後PSCI發病率世界地圖

2.2危險因素

表1 PSCI的危險因素

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PSCI臨床特點

在血管性危險因素、腦血管病類型、腦損害類型、認知功能損害類型、精神行為異常表現等方面具有顯著異質性。因而其臨床表現也有很大的差異。

臨床表現的異質性增加了早期診斷的難度，應結合個體的特異性加以評估。

3.1 神經系統表現

大多數突然起病、波動或階梯樣病程，伴有局灶神經功能缺失（運動、感覺、視覺缺損、失語，其他皮層高級功能損害）。

大腦中動脈區以失語和忽略為主，大腦前動脈區以無動性緘默和淡漠為主，後循環區則以遺忘、失算、和失認為主。

皮層下白質累及可出現步態異常，易跌倒、排尿控制差、假性延髓麻痺及帕金森樣表現。

3.2 神經心理學表現

斑片樣損害最為突出。

任何認知領域（注意、執行、語言、視覺空間能力、記憶、學習）都有可能受累。

額葉和皮層下功能受損的典型表現，包括執行功能（目標形成、起始計劃、組織、順序、轉移、保持、抽象等能力）差、信息處理速度慢和注意損害。

強調額葉功能和皮質下功能損害會增加診斷的敏感性和特異性。

3.3 精神行為表現

突出表現為抑鬱（達60%）。

抑鬱的主要特點為始動性差、精神運動遲緩，而非情緒低落，即血管性抑鬱的典型特徵。

還可能出現淡漠、人格改變、精神運動遲緩、情感失控、行為異常（無抑制和反常行為）等。

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PSCI的篩查與評估

4.1 卒中後認知障礙的篩查原則

推薦對於所有卒中患者進行標準化的篩查和評估。

識別PSCI高危人群：在採集病史或臨床檢查過程中發現存在顯著的認知、感知或功能下降的卒中患者。

個體化選擇評估工具：根據患者人群、康復階段、個體或家庭的實際需求以及相應的醫療資源來作為個體化的篩查工具選擇。

4.2 卒中後認知障礙的篩查流程

圖3 卒中後認知障礙的篩查流程

4.3 卒中後需進行認知障礙篩查的患者類型及篩查工具

2015加拿大心臟與卒中基金會（HSFC）發布的加拿大最佳卒中實踐指南如下：

A.卒中和短暫腦缺血發作(TIA)患者應考慮VCI篩查（C級證據）。

B.患者具有血管疾病和卒中後VCI的其他危險因素應該考慮VCI篩查，尤其是那些臨床症狀明顯的或已證實為認知、知覺、或功能性改變的患者（C級證據）。

VCI危險因素：神經成像結果顯示隱匿性卒中或白質損傷、高血壓、糖尿病、房顫、其他心臟疾病和/或睡眠呼吸暫停等。

C.VCI篩查應該使用經驗證過的篩查工具，如MoCA（C級證據）。

4.4 VCI評估

在篩查過程中，證實有認知障礙的患者應該由神經認知功能評估與管理的專業醫療人員管理。如果需要，可以轉診給合適的認知專家（C級證據）。

A.詳細的認知篩查和/或評估包括:覺醒、警覺、感覺運動功能、注意力、定位、記憶、語言、失認、空間視覺/知覺功能實踐和執行功能（B級證據）。

B.執行功能評估包括：起始反應、抑制、轉移、洞察力、規劃和組織、判斷解決問題、抽象推理和社會認知的能力（B級證據）。

C.評估需確定認知障礙的性質、嚴重程度、剩餘認知能力（C級證據）。

D 評估日常生活能力和日常工具生活能力等（C級證據）。

4.5 神經心理認知評估量表

3-5分鐘：記憶障礙自評量表（AD8）、簡易認知量表評估（Mini-Cog）、美國國立神經疾病和卒中研究院-加拿大卒中網絡（NINCDS-CSN）。

5-20分鐘：簡明精神狀態檢查量表（MMSE）；國內外應用最廣、蒙特婁認知評估量表（MoCA）；對識別MCI及痴呆的敏感性和特異性較高，MOCA的劃界分在22-26分。

20-60分鐘：國際上最常用的是NINDS-CSN關於VCI標準化神經心理測驗的建議（1小時版）。

4.6 神經心理非認知評估量表

日常生活能力量表（ADL）：ADL包括兩部分內容，一是軀體生活自理量表，二是工具性日常生活能力量表。

神經精神症狀問卷（NPI）：評估患者行為障礙的知情者問卷，對痴呆患者常見的10種異常行為的嚴重程度和頻率進行評估。

漢密頓抑鬱量表（HAMD）：臨床上評定抑鬱狀態時應用得最為普遍的量表。

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PSCI的幹預

原則：一經診斷，儘早採取綜合幹預措施。

包括：卒中危險因素幹預、藥物治療、精神行為症狀治療、康復訓練。

5.1 控制腦卒中危險因素是PSCI預防的根本方式

表2 PSCI危險因素的幹預及推薦等級

5.2 PSCI的藥物治療

膽鹼酯酶抑制劑：多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀。

非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑：美金剛。

其它藥物：尼麥角林、尼莫地平、雙氫麥角毒鹼、胞磷膽鹼。

藥物的應用範圍與推薦等級如下：

表3 PSCI藥物的應用範圍及推薦等級

5.3 PSCI的精神行為症狀治療

表4 PSCI精神行為症狀治療及推薦等級

5.4 PSCI的康復訓練

PSCI的恢復有賴於受損神經細胞的修復和皮質重建，而強化功能訓練可加速皮質重建過程。

補償訓練策略：重點關注如何教育患者針對特定的活動能力損害，去管理自身的認知障礙，促進其恢復獨立的生活。

直接修復認知訓練：重點關注如何通過某種訓練方法直接改善患者損害的認知域。

共識推薦：康復訓練應該個體化，並需要一個長期的目標，以儘可能地使患者能夠恢復一些生活能力（如自我照料、家庭和經濟管理、休閒、駕車以及重歸工作崗位等）（Ⅱa級推薦，C級證據）。

參考文獻：

1.中國卒中學會,卒中後認知障礙管理專家委員會.中國卒中雜誌.2017,12(6):519-531.

2.Sun JH, et al. Ann Transl Med. 2014 Aug;2(8):80.

3.Eskes GA, et al.Int J Stroke. 2015 Jun 29.

以上內容根據瑞金醫院神經內科辛曉瑜教授講座《小卒中與卒中後認知功能障礙》整理，打開「醫學界醫生站」可觀看完整版講課視頻。

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文章整理：Liny

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