原創 孫若楠 醫學界神經病學頻道
神經病例時間：層層解剖，讓你養成正確的診斷思路。
患者，男，53歲，既往體健，無吸菸、飲酒等不良嗜好。因突發反應遲鈍、雙側額部疼痛至急診科就診。
神經系統查體提示認知功能下降，尤其是計算力。急查頭顱CT及MRI顯示左側顳頂葉急性梗死灶（圖A）。患者急性腦梗死診斷明確，尋找病因成了神經科醫生接下來的工作重點。
患者完善實驗室檢查、CT血管造影（CTA）、顱外Holter監測和超聲心動圖後均顯示正常。在行頸動脈超聲檢查時卻意外發現了伸入左頸內動脈管腔的線性組織帶（圖B）。
再次複查軸位和矢狀位CTA後發現在頸動脈球部左後壁有一個很薄的管腔內充盈缺損（圖D, E），回顧先前的常規冠狀位CTA中也發現了這個結構（圖C）。這時大家才意識到患者本次急性卒中發病或許是頸動脈蹼在作怪。
最後，患者通過金標準DSA進一步明確了診斷，並接受了支架植入術（圖F, G）。術後患者進行雙抗治療（阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d），3月後改為單抗（阿司匹林100mg/d），患者頭痛在入院第三天消失，出院時僅遺留輕度認知功能障礙。隨訪3月後複查CTA（圖H）示管腔通暢，無支架移位、血栓形成及栓塞併發症。
圖1
▎知識點
1. 頸動脈蹼（carotid web）
其是位於頸動脈球後壁頸動脈分叉以遠的腔內薄層突出物。它在隱源性卒中中的發病率為21.1%。多發於青年，尤其是女性。有文獻對其進行病理活檢：
大體標本（B）顯示頸內動脈外側壁和蹼上的疊加血栓；
HE染色（A）顯示內膜平滑肌細胞豐富，黏液樣變性；
彈性染色（C）顯示彈力組織增生及蹼內血栓。
這一病理結果符合非典型性內膜型肌纖維發育不良的表現。
圖2 圖片摘自參考文獻2
2. 頸動脈蹼的診斷
主要依靠頸動脈血管的影像學檢查，CTA和DSA優於超聲和MRA。臨床上首選頸部CTA作為其檢查方法。在頸部CTA矢狀位圖中，頸動脈蹼表現為沿頸動脈後壁的薄壁腔內充盈缺損。在軸位圖中，它們是頸動脈管腔中的間隔樣膜結構。
3.頸部病變的超聲和CTA特點對比
病灶類型
彩色都卜勒超聲
CTA
頸動脈蹼
向血管管腔內突出的組織帶
線狀血管內充盈缺損
頸動脈夾層
血管內內膜瓣
真腔或假腔夾心皮瓣
創傷後動脈瘤
血管內局灶梭形或囊狀擴張
血管內局灶梭形或囊狀擴張
局灶性動脈粥樣硬化
局灶沿著血管壁的不同強度回聲的偏心病灶
血管內局灶偏心性充盈缺損
4. 頸動脈蹼引發卒中的機制
其機制目前尚不明確。可能的機制為頸動脈蹼和頸動脈球後壁之間存在一個慢血流區域，這種區域由於血流淤滯及湍流的形成，容易產生血栓。隨著血栓體積的增大，容易發生脫落並向遠處轉移，從而引起顱內動脈栓塞事件。
5. 關於治療
由於頸動脈蹼少見，缺乏大樣本循證醫學證據。目前認為藥物治療中單純抗血小板治療是不夠的，抗凝治療可能是其卒中二級預防的合理選擇；外科幹預可行支架植入或頸動脈內膜剝脫術。
有研究發現藥物治療的症狀性頸動脈蹼患者卒中復發率較高，而頸動脈血運重建術有效地預防了卒中復發，對於反覆復發的患者外科幹預可能是一個較好的選擇。
總結
儘管頸動脈蹼有著特徵性的形態學特徵，由於其體積小、罕見，因此即使是有經驗的放射科醫生行CTA影像學檢查時，也可能因為剪切角度的因素忽略，所以檢查時可行多方位掃描以減少誤診。
當遇到不明原因卒中困惑不解時，除了想到動脈夾層、血管炎、高凝狀態、少見的心源性栓塞如隱匿性房顫、卵圓孔未閉、偏頭痛等因素外，不要忘記頸動脈蹼！
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本文首發：醫學界神經病學頻道
本文作者：鄭州大學第五附屬醫院神經內科 孫若楠
責任編輯：章麗
原標題：《健康中年男子突發卒中，罪魁禍首竟是......》
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