原創 煉藥超人小綿羊 哆啦問藥 收錄於話題#煉藥超人小綿羊合輯32#抗栓藥物1#指南共識1
抗血栓藥物是指用於預防血栓形成和治療已形成血栓的藥物。根據作用機制不同可分為以下 3 類：
抗凝藥物：抑制凝血過程；
抗血小板藥物：抑制血小板聚集；
纖溶藥物：通過誘導纖維蛋白降解使已經形成的血栓溶解。
一、抗凝藥物
臨床上常用的抗凝藥物目前主要有2大類：維生素K拮抗劑和非維生素K拮抗劑。
1.維生素K拮抗劑
代表藥物：華法林
抗凝機制：通過抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ而發揮作用。
注意：只有當體內已合成的凝血因子在體內相對耗竭後，VKA拮抗劑才發揮抗凝作用。
華法林抗凝特點：間接作用的抗凝藥，半衰期長，給藥5~7 d後抗凝療效才可穩定，故維持量是否足夠需觀察 5~7 d 後才能判斷。需要監測國際標準比值（INR），根據不同的疾病控制 INR的目標範圍。
華法林藥動學特點：
吸收：服用華法林後 12~18 h 起效，36~48 h 達到抗凝高峰，單次給藥持續時間為2~5 d，多次給藥則可持續4~5 d。
代謝：經肝臟細胞色素P450（CYP450）酶途徑代謝，治療劑量區間較為狹窄，且具有明顯的個體差異，患者的年齡、體重、飲食情況等均可能影響其抗凝效果，且與多種藥物存在相互作用，增強或減弱抗凝效果。
各口服抗凝藥物的作用位點如下圖所示：（點擊可查看大圖）
圖：煉藥超人小綿羊
2.非維生素K拮抗劑直接抗凝藥：包括直接凝血酶抑制劑和直接Ⅹa因子抑制劑。
代表藥物：達比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班，又稱為非維生素K拮抗劑類口服抗凝劑（NOAC）。
2.1 直接凝血酶抑制劑：包括阿加曲班、比伐盧定、達比加群酯，主要通過直接、可逆地結合凝血酶的活性部位而抑制凝血酶，阻止纖維蛋白原被激活形成纖維蛋白，從而發揮抗凝效果。其中比伐盧定、阿加曲班為靜脈注射，達比加群為口服。
2.2 直接Ⅹa因子抑制劑：也稱為抗Xai包括利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班，通過抑制Ⅹa因子、阻止凝血酶原轉變為凝血酶而發揮抗凝作用，同時抑制內源性和外源性凝血途徑，繼而阻斷纖維蛋白的形成，最終抑制血栓的形成及擴大。
直接Ⅹa因子抑制劑抗凝特點：口服吸收快、血藥濃度較快升高達到峰濃度並發揮抗凝作用，同時半衰期短、停藥後抗凝作用消退較快。在腎功能不全、高齡及低體重等特殊人群中半衰期可能延長，在腎功能不全患者中需要調整劑量。治療過程中無需進行抗凝監測。
NOACs的藥動學特點匯總如下表格：（點擊可查看大圖）
表格製作：煉藥超人小綿羊
二、抗血小板藥物
抗血小板藥物根據作用機制不同可分為以下四大類：
環氧合酶（COX）抑制劑：阿司匹林
二磷酸腺苷（ADP） P2Y12受體拮抗劑：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、坎格瑞洛
糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 抑制劑：阿昔單抗、替羅非班、依替巴肽
磷酸二酯酶（PDE）抑制劑：西洛他唑、雙嘧達莫
1. COX抑制劑
代表藥物：阿司匹林
作用機制：COX抑制劑不可逆地抑制環氧合酶1（COX‐1），在高劑量時也可抑制環氧合酶2（COX‐2），後者是合成花生四烯酸類產物（包括前列腺素 H2 和血栓烷 A2）的關鍵限速酶。
阿司匹林抗血小板特點：對COX1和COX2的抑制作用持久，可持續整個血小板的壽命周期，約7~10 d，抗血小板聚集效果具有不可逆的特點，為缺血性腦卒中和心肌梗死的二級預防用藥。有部分患者會出現阿司匹林抵抗，臨床應用時需注意。
2. ADP P2Y12受體拮抗劑
代表藥物：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、坎格瑞洛
作用機制：P2Y12受體位於血小板表面，通過結合ADP促使血小板聚集而發揮凝血作用。這類藥物不可逆或可逆地抑制血小板ADP受體，從而抑制活化血小板釋放 ADP 誘導的血小板聚集。
ADP P2Y12受體抑制劑藥動學特點匯總：（點擊可查看大圖）
表格製作：煉藥超人小綿羊
3. GP Ⅱb/Ⅲa 抑制劑
代表藥物：阿昔單抗、替羅非班、依替巴肽
作用機制：GP Ⅱb/Ⅲa是血小板表面的受體，主要介導纖維蛋白原、血管性血友病因子（vonWillebrand因子）和玻璃粘連蛋白與血小板的結合，從而使血小板發生交聯，引起血小板聚集。阿昔單抗、替羅非班、依替巴肽可目標性阻斷這一過程，從而起到抗血小板的作用。
替羅非班、依替巴肽作用時間較短，其血小板抑制作用在給藥後可持續2~4 h。阿昔單抗作用持續時間較長，對於無其他高危出血風險的患者需在術前48 h停藥。
4. PDE 抑制劑
代表藥物：西洛他唑、雙嘧達莫
作用機制：環磷酸腺苷（cAMP）作為細胞內信號傳導的第二信使，在血小板聚集中發揮重要作用。cAMP升高抑制血小板聚集。PDE水解cAMP，降低細胞內cAMP 水平，促進血小板聚集。因此抑制PDE可以有效地抑制血小板聚集。西洛他唑、雙嘧達莫可通過此途徑發揮抗血小板作用，由於此類藥物同時具有舒張血管的作用，低血壓是其常見的不良反應。
三、纖溶藥物
纖溶藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原變成纖溶酶，從而降解血栓的主要成分纖維蛋白，促進血栓的裂解並達到開通血管的目的。目前根據藥物發現的時間和藥物特點，纖溶藥物主要分為3類。
第一代纖溶藥物：尿激酶、鏈激酶
第二代纖溶藥物：組織型纖溶酶原激活劑（t‐PA）、單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑（scu‐PA）、重組人尿激酶原（rhPro‐UK）
第三代纖溶藥物：替奈普酶、瑞替普酶
1. 第一代纖溶藥物
代表藥物：尿激酶、鏈激酶
作用特點：這類藥物不具有纖維蛋白特異性，可出現全身纖溶激活狀態，增加出血風險。鏈激酶具有一定抗原性，部分患者輸注鏈激酶時出現過敏反應。臨床應用上具有一定局限性。
2. 第二代纖溶藥物
代表藥物：t‐PA、scu‐PA、rhPro‐UK
作用特點：t‐PA 對纖維蛋白具有特異性親和力，故可選擇性激活血凝塊中的纖溶酶原，具有較強的局部溶栓作用，同時不引起全身纖溶激活狀態；scu‐PA同時具有酶原和酶的雙重性，其誘導的溶栓同樣具有相對血栓的專一性。二者無抗原性，過敏反應較少；rhPro‐UK具有溶栓作用強、出血風險小、再通率高等優點，目前較多應用於急性ST段抬高型心肌梗死的緊急溶栓治療。
3. 第三代纖溶藥物
代表藥物：替奈普酶、瑞替普酶
作用特點：替奈普酶對纖維蛋白特異性較t‐PA強，拮抗纖溶酶原激活抑制劑‐1（PAI‐1）的能力較t‐PA強。瑞替普酶是目前國內臨床用的重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物，血管再通率高，臨床應用方便。
本文摘自《抗血栓藥物圍術期管理多學科專家共識》，有修改、增刪；
其餘參考資料列於文末。
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參考文獻：
Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Diener HC, Hacke W, Oldgren J, Sinnaeve P, Camm AJ, Kirchhof P. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2015 Oct;17(10):1467-507.
Angiolillo DJ, Rollini F, Storey RF, Bhatt DL, James S, Schneider DJ, Sibbing D, So DYF, Trenk D, Alexopoulos D, Gurbel PA, Hochholzer W, De Luca L, Bonello L, Aradi D, Cuisset T, Tantry US, Wang TY, Valgimigli M, Waksman R, Mehran R, Montalescot G, Franchi F, Price MJ. International Expert Consensus on Switching Platelet P2Y12 Receptor-Inhibiting Therapies. Circulation. 2017 Nov 14;136(20):1955-1975.
各藥品說明書；
drugs.com
原標題：《臨床常用的抗血栓藥物匯總》
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