造飛機的人都知道「它」

大飛機人都熟悉一句話，「一切按程序辦」，這是上世紀80年代上飛公司在與美國麥道飛機公司合作組裝MD-82飛機時總結形成的質量要求，被譽為一塊「金字招牌」。三十多年的實踐沉澱，這條要求不但沒有「過時」，更是被列為上飛公司質量管理十條「鐵律」的一條核心要義，是敬畏規章的最佳體現。

在ARJ21飛機批產交付量不斷增加的當下當老實人、辦老實事按程序、規章、流程一步步推進是否會耽誤進度？是否是不知變通？答案依然是否定的

走捷徑、搞變通真能加速生產？

總裝製造過程中，對飛機進行「頂起放下」這一操作，要多少人員在場？不包括安全、質檢、車間負責人等，僅操作班組人員，就至少需要10名，這是生產現場程序制度的強制要求。在ARJ21飛機批生產現場使用的《飛機頂起放下檢查單》中，詳細規定了包括4個千斤頂操作、水平儀觀察、指揮員、安全員等在內的人員資質、標準流程及圖示站位，更是明確了9條詳細的注意事項，細緻程度甚至到了限定風速要求。為什麼一個「簡單」的飛機垂直移動距離可能不超過100mm的動作，要如此「大動幹戈」？答案只在於這幾個字：我們造的是飛機！現場生產的質量影響產品質量，這關乎的永遠是「生死存亡」，絕對不能出問題。對每一個大飛機人來說，程序規章是民航界多年血與淚教訓的總結，除了遵循，別無他法。

少一些要求似乎也能達到目的，走捷徑、搞變通，速度看起來更快了，但這真的是「快」嗎？墨菲定律告訴我們，如果事情有變壞的可能，不管這種可能性有多小，它總會發生。僥倖心理帶來的結果，不是這次出現問題，就可能在下一次「翻車」。古人有云，「欲速則不達」，說的就是如此。在業界統計中，一款飛機進入批生產後，影響其生產進度的最大因素往往是「質量問題」。因為飛機製造的行業特殊性，一旦出現偏差，其處理要經過現場調查、原因分析、工程處理等一系列環節，根據難易程度及審批要素，流程短則數天，複雜的問題處理更可能長達數月，對「爭分奪秒」的批產現場來說，不可謂一個嚴重打擊。通過對製造和生產環境問題的研究和討論，人們發現，人為因素在導致缺陷和不合格等質量問題中的佔比越來越凸顯，而且往往越是走向成熟，這一比例越高。因為不管是在民機製造還是民航運營，在各項制度體系、組織管理、技術水平不斷完善後，規章條例的落地踐行，最終還是要靠人來落實。撇開「人」這一要素，再完美的制度也將是「空中樓閣」，而這也是我們反覆強調「三個敬畏」的一個原因。

國際航空航天質量組織（IAQG）將人為因素視為一門學科，並將其定義為涉及到人類的能力、局限性，與工裝設計、機器、流程、系統、任務、工作以及環境相關的行為，其最終目的是在安全、高效和經濟的操作下，儘可能消除和減少人為問題的風險。換句話說，人為因素導致的質量問題是可以被預防的，「零缺陷」也是可以達到的，並應該成為日常工作的目標。要達到目的，最基本也是最簡單的實施路徑，就是所有人員「一切按程序辦」，不違規操作、不有章不循、不無依據操作。

「太熟了」也可能做錯事

一個技術技能成熟的人員執行任務，是不是就不容易犯錯？答案是「不確定」，也許有時候「生產老手」會比一個新人更容易產生問題。

成都航空飛機維修部對航空運營總結出了需要按下「暫停鍵」的5種情況，其中有一種即是面對「很熟悉很了解時，停一停」。大量的案例表明，在熟悉、重複的工作中，我們反而更加容易麻痺大意，甚至自以為是，最終在老路上「栽跟頭」。在IAQG列舉的12種典型有害人為因素中，這樣的行為被稱為「驕傲自滿」，往往會因為對所做工作的熟悉和「機械記憶」，從而導致忽略過程的微小變化，進而產生問題隱患。比如在結構鉚接裝配中，因為密封要求時常需要對一些緊固件安裝後進行填角密封操作，有經驗者可能經過數架次的經驗積累，對密封緊固件的數量和位置心中有數，繼而忽略每次都要嚴格核對規範要求，而一旦有更改，這樣的操作就極有可能產生紕漏。我們需要技藝高超的能人，但最忌諱「藝高人膽大」下的行為冒失。在民航業中，即使再資歷深厚、經驗豐富的乘務人員，進行相關作業時仍然會對照手冊一條條核查，這並不是對工作的不熟悉，而是從業者對程序、規則的敬畏，是嚴格遵守標準規範、降低安全隱患的體現。

而對於這句看似天經地義的「一切按程序辦」，在實際操作中也並不是那麼簡單。有2個在麥道合作時的上飛故事曾流傳甚廣。一個是所謂的「好心辦壞事」。因為現場生產進度急，車間一位工段長急於完成任務，在晚上加班時擅自翻進現場不合格品處理中心的隔離區，返修一個存在質量偏差的零件，雖然是按工程處理意見，但因為違反程序要求被處罰。
還有一個是「遵照行政指令辦錯事」的故事。一個技術人員借閱圖紙60天未歸還，超過了30天的程序限定期限，這是按科長的行政指令要求，但卻與程序要求相悖，得到的結果當然是要求整改。可以看到，這兩個故事的當事人並非是故意違規，但卻在日常工作中不經意間做出了違反程序的事，甚至還覺得自己「行為正確」。當進度需求、行政指令等與程序要求起衝突，始終尊崇程序、遵守標準，這種嚴格甚至少了點「人情味」的質量要求，正是我們必須融入血脈、融入骨髓、融入靈魂、融入每一項工作細節的「金科玉律」。違章作業的確不一定會產生安全事故，但安全事故的背後卻大多伴隨著違章作業。當問題冰山模型已經告訴我們，每個嚴重事故下，有大約40個額外的高成本事件以及超過600個更次要事件後，對於這樣的僥倖心理，我們能否絕對說不？

「老法師」手上的「土辦法」該何去何從？

質量安全

一切按程序辦

在生產中，還有一類典型人為因素也是造成質量安全隱患的重要原因，業界稱之為「習慣性違章」，即在日常工作中普遍為大多數人所接納的不成文規定，但卻與已建立的程序要求相違背。對此，我們既不能選擇「默認」，亦不能「一刀切」否定，發現問題第一時間需要的就是「舉手」，把問題提出來，科學分析，辯證對待，才是上上策。之所以存在多數人遵循的有害慣例，其一定有其現實原因，或因標準流程、作業指導書不明確，可操作性不強，或是現場經過實踐有了更便捷更有效的方法，抑或只是作業人員單純認為程序繁瑣而忽視要求。在調查清楚的情況下，需要挖掘產生「習慣性違章」的根本原因，分析行為是否有害，並「對症下藥」。事實上，我們常常會在一些「老法師」手上尋找到一些行之有效的「土辦法」，能把問題解決，但是否符合工藝規範的「正規路子」卻要打上個引號。就好比抗戰時期八路軍自製的土炮土炸彈，威力並不亞於工廠製造的常規武器。但我們不能忽略了一點，用好這些武器的前提，是精通方法，否則更可能是炸了自己。像這類工作中的做法，我們要分析研究其方法是否有益、是否合理，通過工程工藝的科學分析得出正確結論，在適用時將「隱性經驗」轉化為「顯性標準」，使之「正規化」，這也是經驗傳承的有效方法。

而在建立完一套合法合規的程序之後，現場操作人員所要做的就是嚴格執行、令行禁止，該做的動作一項也不能省，絕不能「鑽空子」；質量檢驗人員則應該對照程序規範，以一種「懷疑一切」的準則細緻檢驗。要杜絕「說起來重要、幹起來次要、忙起來不要」的情形，必須樹立起規章程序的絕對權威，以質量系統的叫停權、獎懲權、否決權形成對違章作業者的震懾，養成規則意識，重塑敬畏之心，把「三個敬畏」變成每個從業者的行為準則和職業操守。在如今的上飛公司，「講質量安全」被提升到「講政治講生存」的高度，誠信被列為上飛公司的核心價值觀之一，新員工入職第一課教授的也是「質量安全」。要在工作中落於實處，還需要一個既嚴肅又寬鬆的質量文化氛圍的逐步養成：一方面形成敢於「舉手」、鼓勵「舉手」的寬鬆文化環境，有疑問第一時間提出，給予有效反饋；一方面對質量要求絕對貫徹，出現問題一票否決，以高壓態勢形成對規章制度的絕對敬畏。

樹起「一切按程序辦」的「金字招牌」把「三個敬畏」落到實處、落到心坎上這體現的是大飛機人的職業操守因為我們的產品是飛機關乎的是永遠是「生死存亡」