最近《英國醫學雜誌》（BMJ）報導了一個非常有趣、值得深思的病例：
英國一中年男子呼吸困難，數次就醫仍然找不到原因，病情逐漸加重，正值壯年的他甚至在家裡活動都覺得喘不過氣來，最後轉診去上級醫院。
通過仔細分析病情，最終在被子裡面找到導致他呼吸困難的原因。這究竟是怎麼一回事呢？
病例簡介
患者43歲，男性，英國紳士，平素不吸菸，體健，偶爾有坐骨神經痛和耳鳴。
主訴：不適、疲乏、氣短4月，加重1月。
4月前，患者出現全身不適、疲乏、氣短。3個月之後，患者突然發現，應該去看醫生了。這個反射弧與我國廣大農村的看病思路差不多嘛。
全科醫生的處理
按照分級診療，患者首先去看了全科醫生。剛開始以為只是下呼吸道感染，後來症狀還緩解了。但是好景不長，症狀再發，直接沒法上班，不得以只好休假14天。
這時，全科醫生終於發現要做點檢查了。查血常規、腎功能、肝功能、CRP正常。但是患者的呼吸困難仍在逐漸加重，做了胸片，報告：正常。
圖1胸片
這個胸片，在英國的基層醫院看來，竟然是正常的？（英文原文：A chest radiograph (CXR) was reported as 『normal』）
胸片顯示雙肺瀰漫性模糊影，患者隨時會有生命危險，胸片報告居然是「正常」！日不落大英帝國基層醫院的水平也沒有超常發揮嘛！這要是在發展中國家，妥妥的「醫療事故」啊！
當然，這個胸片還是有點複雜的（病灶密度低，有點不容易分辨），基層醫院漏診也情有可原、在所難免。
患者呼吸困難惡化，一個中年壯漢，在家裡活動都感氣促。全科醫生意識到問題有點嚴重，諮詢呼吸專科門診，呼吸科醫生看了胸片覺得很不正常。
呼吸科醫生的處理
這個時候，患者是不是應該立即去急診科？不急，淡定！呼吸科醫生的處理是先給患者打個電話！
在電話中，醫生仔細詢問了病史：
患者與妻子居住在溫暖乾燥的房子裡；家裡面有閣樓，但是幾乎不進去（炫富）；有一個套間浴室（再次炫富），儘管有一個抽風機，他描述浴室窗戶上方有少量的黴菌（房子太大，打掃不過來，估計在家裡上廁所都要開車去）；有一隻貓和一條狗，但沒有鳥；以前曾使用過合成寢具。
他的愛好包括在樂隊（吉他，薩克斯管）中演奏音樂，並且他的工作環境是辦公室，沒有明顯的職業背景，例如挖煤（中國患者：問這麼多幹嘛？查戶口呢？）；偶爾使用撲熱息痛（對乙醯氨基酚）；沒有相關的外國旅行史或毒品史。
在電話裡仔細追問病史的時候，呼吸專科醫生發現一個嚴重的問題：在電話那頭都可以聽到患者有明顯的呼吸急促。嗯，應該住院了。
入院後檢查
查體：休息下SPO2：96%，步行6分鐘後SPO2：89%。
全血細胞計數（包括嗜酸性粒細胞）、生化、C反應蛋白、免疫球蛋白、HIV、自身抗體、總IgE、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、類風溼因子、微孢子蟲IgG、麴黴IgG/IgE等，全部無異常。
肺功能：限制性通氣功能障礙，彌散功能下降。
英國，基爾卡迪市，維多利亞醫院呼吸內科的醫生是怎麼分析病情的呢？
患者呼吸困難，不能排除肺栓塞，同時也要考慮間質性肺炎，做個肺動脈CTA，既能看血栓，也可以清晰地顯示間質性肺炎。
怎麼就肺栓塞了？患者說的是「偶爾有坐骨神經痛」，又沒說「經常在家坐著不動」！哪來的血栓？你要排除肺栓塞也可以，英國不提過度檢查嗎？
肺動脈CTA沒有發現血栓，倒是發現雙肺瀰漫分布的馬賽克，肺門、縱隔淋巴結腫大！
圖2-4
再來看看英國醫生是怎麼分析病情的呢？
肺動脈CTA未見血栓，肺栓塞基本排除。
自身抗體陰性，血管炎基本排除，CT表現也不支持血管炎。
胸部CT顯示雙肺瀰漫分布的馬賽克，也不支持結節病。
胸部CT也不像隱源性機化性肺炎。
血常規示嗜酸性粒細胞正常，嗜酸性粒細胞肺炎依據也不足。
胸部CT顯示雙肺瀰漫分布的馬賽克，呼吸困難逐漸加重，肺功能示限制性通氣功能障礙，彌散功能下降，目前考慮過敏性肺炎可能性最大。
禽沉澱素高度異常（虎皮鸚鵡 80.6 mg / L，鴿子46.3 mg / L，鸚鵡67.8 mg / L），他家的實驗室正常水平定義為
問題來了，究竟是什麼引起的過敏性肺炎？
在我們農村，農民汗滴禾下土，農作中吸入黴乾草中的嗜熱放線菌、熱吸水鏈黴菌孢子等，會引起過敏性肺炎（農民肺）。這位患者是紳士，居住在城市，一般不會接觸這些。
城裡人飼養鴿子、鸚鵡等鳥類，鳥的大小便、羽毛等，也會引起過敏性肺炎，但是患者不養鳥啊。鄰居家養鳥引起的？不可能，別人家的別墅很大，上廁所都要開車去。
患者有一隻貓和一條狗，但是外國人養狗養貓很常見，這兩個小動物養了很多年了，一般不會多年以後突然引起主人呼吸困難。
家裡面的浴室有少量的黴菌，可能引起過敏性肺炎，但是麴黴IgG / IgE正常，不支持。
腫麼回事？
仔細詢問病史，把患者的日常生活翻個底朝天，原來患者最近購買了羽毛做的羽絨被和羽毛枕頭，相當的高級啊！
禽沉澱素：虎皮鸚鵡 80.6 mg / L，鴿子46.3 mg / L，鸚鵡67.8 mg / L（參考值
治療&轉歸
處理
遠離高級羽絨被、羽絨枕頭。患者呼吸困難減輕（在吃激素之前）。
潑尼松龍40毫克，每日一次，持續1個月，每2周（30、20、15毫克）減少一次，直到達到每天10毫克的維持劑量。
使用奧美拉唑進行胃保護，並安排了基線骨密度掃描（以防他需要長期的皮質類固醇治療）。
打掃浴室。別墅再大，也要清除一切發黴的東西，要不然會倒黴。
檢查他的閣樓或煙囪中有沒有築巢鳥。
病情轉歸
患者的症狀在第一個月內迅速改善，甚至在開始口服皮質類固醇之前。到了6個月，他感覺完全好了。
圖5 肺功能逐漸好轉
羽絨被肺病（Feather duvet lung），在2003年，有學者起了這個名字，挺別致的啊。提醒大家，特別是過敏體質，購買床上用品，要三思而後行！
鳥的羽毛裡面有些蛋白抗原，會引起肺部出現III、IV型變態反應，引起巨噬細胞、淋巴細胞炎症，肉芽腫形成，引起全身不適，胸悶，呼吸困難。長期反覆發作，可能導致肺纖維化，肺心病。
莫非這就是：沒有買賣，就沒有傷害？
另外，患者生病，病史很重要！詳細地詢問病史，我們生活的方方面面，都可能引起呼吸困難。
參考文獻：
[1].Liu-Shiu-Cheong?P, Kuo?CR, Wilkie?SWA, et?al. BMJ Case Rep，2019;12:e231237. doi:10.1136/bcr-2019-231237.
[2].Inase N , Ohtani Y , Endo J , et al. Feather duvet lung[J]. Medical Science Monitor International Medical Journal of Experimental & Clinical Research, 2003, 9(5):CS37.
本文首發：醫學界呼吸頻道
本文作者：雲南省一院 孫丹雄
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