導讀
假如讓你接診豪斯醫生的患者，你會診斷嗎？
來源：醫脈通作者：農育新
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美劇《豪斯醫生》是醫療劇中的傑出經典之作，匯集了各種疑難雜症以及精彩的診斷分析過程。假如讓你接診豪斯醫生的患者，你會診斷嗎？今天筆者針對第二季第6集的患者案例帶領大家進行分析，準備好迎接挑戰了嗎？
患者信息
中年男性，世界級自行車運動騎手，在一場劇烈的自行車比賽中出現嚴重呼吸困難倒地，急診查未見肺水腫，現對其進行分析。
病 史
與經典教科書一樣，豪斯醫生首先從問病史入手，結合運動員職業性質，第一時間問有無使用促紅細胞生成素（EPO）（運動違禁藥），然而患者予以否認，但承認使用血液回輸（Blood doping），此外還承認為了提高運動能力經常睡高壓氧艙，服用安非他明、利尿劑，靜脈點滴電解質以及營養補充。
鏡頭：注意此時患者採用鼻吸氧，且呼吸不暢症狀仍然存在。
分 析
此時豪斯團隊優先考慮到肺栓塞，尤其是肺血栓可能性大（EPO會使血液黏稠），但馬上被豪斯否決了，因為胸部CT檢查未見異常。
為此豪斯考慮空氣栓塞（病人常自行靜脈點滴），而肺通氣灌注掃描（V/Q）證實了這種猜想。
處 理
在明確了空氣栓塞後，接下來就相對簡單了，將栓子取出來即可。
一般來說少量空氣栓子會自行溶解，一般5~20ml時才會引起臨床症狀，而由鏡頭可以看到最終抽出來的空氣大約有1.1毫升左右（按理來說這麼少空氣，應該不會導致症狀這麼嚴重，暗示另有原因）。
鏡頭：豪斯團隊成員蔡斯為患者取栓子，仔細看可以發現採用的是Swan Ganz漂浮導管吸出氣體。另外，非常值得注意的是在取栓子的過程中患者有主訴腿部感到虛弱無力，但蔡斯以為是局部麻醉鎮靜的後果。
新症狀出現
栓子成功取出來後，原本以為一切準備結束時，患者出現意識恍惚、頸部無力向一側歪斜，並口部流延。
如果僅僅只是因為肺栓塞，上述症狀又該如何解釋？
考慮到患者曾主訴腿部無力，蔡斯考慮全身性疾病，提出紅斑狼瘡和皮肌炎可能（總感覺這兩個在美劇中出現頻率好高），而團隊成員福曼則認為可能是腦膜炎（真不愧是神經領域的，一有病就往神經上套），因此豪斯指示徹查血液系統、ANA抗體，同時做肌肉活檢（因白細胞未見增高因而福曼的假設未被採納）。
然而檢測結果均呈陰性，而患者症狀則進一步加重，考慮到症狀加重且並非所有腦部感染都會出現WBC增高，因而指示追做腰椎穿刺。
多病情加速惡化
按照指示福曼對患者進行腰椎穿刺，值得注意的是：一般來說並不需要進行插管，但由於患者呼吸困難症狀，為防止意外給予了氣管插管，而鏡頭可見口部插管無固定膠帶說明是臨時插管用（也為後面氣管滑脫做下了鋪墊）。
此外過程中還出現了一個小插曲，中途患者因氣管插管滑脫落出現呼吸急促、心率加快等症狀，患者被搶救成功回病房後已經換成了機械輔助通氣（之前是鼻吸氧，此外注意中途患者有胳膊不適的主訴）。
鏡頭：可見HR達到125bmp，但QRS波無異常，注意此時氧飽和度為85，正常應為98，為後面的貧血做了鋪墊。
隨後腰椎穿刺結果顯示正常，但是紅細胞比容下降至29％（正常為35％~55％）。為此豪斯認為：要麼是蔡斯在取栓子時弄傷患者肺部造成出血，要麼就是血液系統造血障礙造成貧血引發肌肉無力，並提出血液腫瘤。
於是指示行X線和骨髓穿刺排除，結果提示X線無異常，但骨穿顯示單純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）。
PRCA是指骨髓紅細胞系列選擇性再生障礙所致一組少見的症候群，簡稱「純紅再障」，臨床少見。
為此筆者查找了相關的資料，發現第九版《內科學》並未提及，僅在P549講述再障鑑別診斷時提到「急性造血功能停滯」。筆者又翻閱了第15版《實用內科學》，才發現P1685~1686有講述。
PRCA分急性和慢性兩種，前者常由病毒感染或藥物服用引發。考慮到患者急性起病，豪斯堅持患者是因為服用EPO引起。
轉 折
在認定患者服用EPO引發急性PRCA後，予以糖皮質激素強的松注射並等待藥物從體內排出，然而患者不僅未出現好轉反而進行加重，還出現了心率加快和昏迷的表現（按照福曼所描述，肌力可評定為0級）。
這時問題來了，如果是急性的話，患者應該會隨著體內藥物濃度的降低而症狀減緩，那為何患者會加重？如果是慢性的，患者又為何會起病急驟？此時豪斯接下來在與福曼的對話中仿佛發現了什麼，忽然大手一揮：
到這裡細心的小夥伴發現什麼了嗎？請看接下來豪斯與團隊的精彩對話：
小夥伴們看懂了嗎？頸部掃描顯示有個胸腺瘤，而上述《實用內科學》提到慢性PRCA有10％~15％胸腺瘤，因此考慮慢性PRCA。而開始時患者提到自己曾長期使用血液回輸，掩蓋了慢性PRCA長期的貧血症狀。
然而到這裡，慢性PRCA還是無法解釋患者愈發加重的呼吸困難症狀。如果是神經科領域的小夥伴看到這裡可能已經心裡有答案了，因為上面對話中豪斯大叔已經給出了提示「半數慢性PRCA患者患有胸腺瘤，而一半以上胸腺瘤患者患有……」
最後豪斯大叔對患者進行Tensilon試驗，結果陽性。
是的，該試驗主要應用於重症肌無力（MG）的檢測。為此筆者翻閱了萬德森主編德第四版《臨床腫瘤學》P210和第九版《神經病學》教材P417找到了相關內容。
MG完美解釋了「為何在取栓時患者會主訴腿部不適、腰椎穿刺時各部感覺異常」。在腰穿回來後不得不使用機械輔助通氣說明病變已經累及呼吸肌，而重症肌無力危象正是MG死亡的主要原因，結合患者表現，考慮Ⅲ急性重症型可能性比較大。
點 評
實際上該病的診斷並不難，MG全身均可受累，且多以腦神經支配的肌肉最先受累，這也就是為什麼患者最先表現為頭向一邊歪斜，流口水。
MG常慢性或亞急性起病（本劇可能為了迎合劇情需要病情發展有點過快），主要是因為患者一開始並未表現出肌無力症狀，且患有肺栓塞以及後續的檢查結果轉移了視線，如果患者一開始就以肌肉無力來主訴就診的話，醫生根據臨床表現應該是很好診斷的，而豪斯團隊在查到PRCA後通過倒推的方法才得出MG的結論。
這也從另一方面反映了臨床上情況複雜，千變萬化，有時候一些所謂的疑難雜症並非真正意義上的罕見疾病，而是隱藏在了各種幹擾症狀的背後，需要耐心地進行抽蠶剝絲。
另一方面也可表明，在今天專科越劃分越精細的背景下，作為臨床醫師必須要有多學科知識，不能僅僅只局限於某一學科的知識，而是時刻保持有全局觀意識，另外在診療的過程中要注意患者的主訴，否則容易出現誤診或漏診。
責編 | 蘇沐