原創 武玉軍 章悅 常笑健康
有人說，神經內科，是最容易收到疑難雜病和奇葩病人的科室。於我而言，科室所遇之人、之事往往不僅如此，這裡也是最容易看清疾病本源的地方。《小竹醫記》，聚焦神經內科眾多病例，從病例透析事件，追溯病因，探索病例背後的故事。
神經內科門診中，首診有很小的概率會碰到「視神經炎」的病人。得視神經炎的病人最大概率首診是在「眼科」。那麼為何一個神經炎性疾病首診會在眼科？我們今天就和大家一起學習下，這類經常會耽誤治療的疾病——「視神經炎」。
在此之前，我們先來介紹下今天的病例。李大爺從今年3月底無明顯誘因出現右眼視力下降，病情逐漸進展，而且非常迅速，僅僅在4天的時間裡裡，右眼的視力下降到僅剩下光感。李大爺很納悶，「我的眼睛怎麼看不見了？」
李大爺的女兒帶著他反覆到眼科就診，眼科也針對眼睛的一系列檢查，虹膜、角膜、晶狀體、黃斑、視網膜都是正常的，僅僅右眼視乳頭邊界稍模糊。眼科一個個檢查做著，李大爺也在等一個個檢查報告，因查不出病因，無法做任何治療。
直到有醫生建議他看下神經內科，2020年6月，眼疾發生3個月的李大爺來到我們神經內科門診，當我們查視神經MRI時，發現了問題。
MRI提示：右眼視神經變粗，增強有強化。
當即考慮診斷為視神經炎症，需應用大劑量糖皮質激素衝擊治療。
我將李大爺收治入院，進行了系統的檢查和治療。
視神經炎是什麼病？
視神經炎——是指穿出鞏膜後的管內段視神經和顱內段視神經發生的炎症。也泛指累及視神經的各種炎性病變。這是一類很急，很恐怖的疾病，大部分病人都會在很短的時間內出現快速的視力減退，甚至完全瞎掉。
若能在發病的最早期，來神經內科給予相關治療，視力完全可以恢復正常，然而大多數病人視力變差第一時間就直奔眼科。原因其實很好理解，眼睛出了問題，當然去看眼科嘍。
眼科能治療的疾病包括眼球及與其相關聯的組織疾病，包括玻璃體、視網膜疾病，眼視光學，青光眼和白內障等多種眼科疾病。可以看出，眼科不擅長治療眼球後的那根視神經。而且視神經炎常常伴有顱內或者脊髓的炎症。
事實上，視神經炎正確的就診流程是眼科和神經內科一起看。
視神經炎的分類
臨床表現和診斷
01
視神經炎按其受累的部位分為4型。
（1）球後視神經炎——僅累及視神經眶內段、管內段和顱內段，視乳頭正常；
（2）視乳頭炎——累及視乳頭，伴視乳頭水腫；
（3）視神經周圍炎——主要累及視神經鞘；
（4）視神經網膜炎——同時累及視乳頭及其周圍視網膜。
02
病因學分類
（1） 特發性視神經炎，包括特發性脫髓鞘性視神經炎；視神經脊髓炎相關性視神經炎；其他中樞神經系統脫髓鞘疾病相關性視神經炎。
（2） 感染性和感染相關性視神經炎。
（3）自身免疫性視神經病。
（4） 其他無法歸類的視神經炎。
03
臨床表現
該病，大多20-50歲多見，男女患病比例約為1：3。多為急性或亞急性起病，病前可有各種前驅因素。
典型臨床症狀為單眼視力下降，視力損害程度不一，視覺功能損害相對較輕的患者可以僅僅有色覺障礙及視力對比敏感度降低，部分患者有眼痛或眼球運動痛。
視神經脊髓炎的病人，常常雙眼視力下降時間相隔數小時、數天甚至數周，病出現迅速而嚴重的視力下降，眼痛相對少見；部分患者出現視乳頭水腫、視網膜靜脈迂曲、擴張及視乳頭周圍滲出；視功能恢復較差，多數患者會遺留雙眼或至少一隻眼的嚴重視力障礙（最終視力低於0.1）。
04
診斷
各類型的視神經炎需要根據發病年齡、發病方式、臨床症狀體徵、病程演變的過程進行臨床診斷，臨床表現不典型者則酌情結合輔助檢查排除其他可能的疾病評估後進行診斷。
以下圖標為診斷標準
05
視神經炎的臨床分型流程
以下一表可整理
視神經炎的治療
對視神經炎應採用病因治療。應最大程度挽救視覺功能，防止或減輕、延緩進一步發生神經系統的損害。
臨床上特別要注意的是，因視力障礙僅僅可能是全身性疾病的症狀之一，如發現可能為其他科室相關病症，應及時請多學科會診，進行全身系統性治療。
具體治療措施為
（1）糖皮質激素
是非感染性視神經炎急性期治療的首選用藥。常用製劑有潑尼松、甲基強的松龍、地塞米松、氫化可的松等。應用時注意藥物副作用。
（2）免疫抑制劑主要在臨床上用於降低視神經炎患者的復發率，服藥後可防止或降低脊髓和腦損害發生，從而降低視神經炎發展為MS或NMO的機率。
（3）多發性硬化疾病藥物應用
該類藥物主要用於治療多發性硬化為病因的視神經炎患者。推薦適應證：顱腦MRI中可見脫髓鞘病灶的典型的患者。常用藥物包括：β-幹擾素，醋酸格拉默，米託蒽醌、那他珠單抗等。
（4）其他治療
包括，血漿置換、免疫球蛋白靜脈注射、中醫中藥，B族維生素。
寫在最後
因耽誤了最佳治療時間，李大爺右眼視物不清的治療效果並不理想，萬幸的是按流程給他做了各式檢查結果都是陰性，目前診斷為單純視神經炎。希望經過激素治療後的李大爺，不會有眼疾復發的情況出現。
寫這個的目的是，希望大家在遇到突發情況時，也可以聯繫到其他方向，及時就醫，保障自己的生命安全，祝大家都有健康的身體。
本文圖片來源網絡
作者介紹
武玉軍 主治醫師
解放軍第905醫院 神經內科
章悅 主治醫師
復旦大學附屬華山醫院神經內科
簡介：章悅，男，1981.07出生，1999年考入復旦大學醫學院（原上海醫科大學）七年制，2006年神經病學專業碩士畢業進入復旦大學附屬華山醫院神經內科工作，2011年晉升為主治醫師，2014年復旦大學上海醫學院神經病學博士畢業。
專業方向：癲癇，神經遺傳病及神經內科各類疑難雜症。目前為華山醫院神經科主治醫師。
原標題：《我的眼睛怎麼看不見了？——視神經炎》
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