所有的R-on-T型室早都會引起TdP或室顫嗎?

作者：王浩 趙運濤

R-on-T型室早最早由Smirk於1949年與1960年報導，並指出其與許多惡性心律失常風險相關。1966年法國醫生Dessertenne首先使用「尖端扭轉性室速」（TdP）一詞對非常有特徵的多形性室速進行描述，其心電圖表現在QT間期延長的基礎上出現的一種多形性室速，觀察其形態類似於基線的扭轉，因此而得名。R-on-T型室早與尖端扭轉性室速息息相關。但關於R-on-T型室早的爭議也屢見不鮮，真的所有的R-on-T型室早都會引起尖端扭轉性室速或室顫嗎？

R-on-T型室早字面上看說的是那些QRS波早早地發生於前面心搏T波上的室早，這類室早因其惡性程度較高，臨床中往往讓很多大夫緊張。

圖1 長QT伴R-on-T型室早引發的尖端扭轉性室速

R-on-T室早的發生機制及分類

R-on-T型室早發生的主要機制為提前激動的QRS波落入心室肌的易損期中。那何為易損期呢？心室肌在相對不應期開始之初有一個短暫的間期，稱為易損期（圖2）。心室肌的易損期持續時間為0-10 ms，位於心電圖T波升支到達頂點前的20-30 ms，當室性激動落入此生理期中，易發生尖端扭轉性室速或室顫。

圖2

R-on-T室早的分型：（1）A型：發生在QT間期正常的基礎上，臨床中較少見。QT間期正常時，室性早搏是否引起反覆性室速，取決於室性早搏聯律間期，當室性早搏聯律間期與QT間期之比<1時，易發生室性心動過速。（2）B型：發生在QT間期延長的基礎上，也叫長間歇依賴型R-on-T型室早（如圖1），多見於器質性心臟病患者，容易發生尖端扭轉室速以及室顫。

R-on-T型室早誘發惡性室性心律失常的機制

R-on-T室早所發生的惡性心律失常（室顫、尖端扭轉性室速）只有在跨室壁復級離散度（TDR）高的情況下才會發生，而跨室壁復級離散度是指三層心室肌細胞活動所顯示的電位差異。

因為心室肌中存在三層細胞（心內膜、心外膜、M細胞）且其復極程度不一致，其中M細胞約佔左室心肌的70%左右，且動作電位（ADP）時程最長，復級結束時間最晚，其復極結束對應於心電圖中T波終點；心外膜動作電位時程最短，復級結束最早，其復極結束對應於T波頂點。

在體表心電圖中，如圖3所示，從T波波峰（Tpeak，Tp）-T波終點（Tend，Te）的間期，即Tp-e間期，可以反映因心室肌三層細胞復極不一致性所造成的跨室壁復級離散度的大小。在長QT患者心電圖中Tp-e間期可以更明顯延長，且與室性心律失常有關。且Tp-e與QT的比值可以預測惡性心律失常發生的機率，正常的Tp-e/QT比值應在0.17-0.23。

圖3

測量Tp-e間期：（1）T波頂峰的測量：正向T波的峰點或負向T波的谷點，如果T波為雙峰去最高峰為頂點；（2）T波終點的測量：若T波下降支與基線的交點清楚，則以此點為準，若不清楚，則以T波遠側支的切線與基線的交點為主（3）若有u波，則取T波與u波的切跡。

所有的R-on-T室早都會引起惡性的心律失常嗎？

答案是否定的。在心梗後或存在長QT的患者中，跨室壁復極離散度的增大是引起惡性心律失常的內在原因，而R-on-T型室早，則為此類發生惡性心律失常的一個Trigger。有些患者QT很長，但沒有這個Trigger，也並不會發生惡性的室性心律失常。

比如，在一個平靜的湖面上，你扔一個石頭僅是形成一個波瀾，而出現旋渦的可能性很低；但在儘管湖面呈平靜，而湖底已經開始暗流湧動的情況下，那麼再扔一個小石子就會引起旋渦，那麼此時的小石子就是Trigger。

綜上所述，一些器質性心臟病，例如急性心肌梗死時的R-on-T型室早，以及長QT症候群或藥物等各種原因引起的QT間期延長患者時的R-on-T型室早，為高危的R-on-T型室早，更容易導致尖端扭轉性室速或室顫。沒有基質成分（如QT延長或ST段抬高或冠脈痙攣）很難導致尖端扭轉型室性心動過速或室顫的發生，並且在並行心律室性早搏與心室程序電刺激出現的R-on-T現象則為低危的R-on-T型室早。

總結一下何種R-on-T室早容易出現惡性心律失常？

1. 首先要看心臟的基礎狀態：器質性心臟病患者的易損期可能病理性增寬，此時易誘發室性心動過速、室顫。

2. 自主神經系統：交感神經興奮使器質性心臟病患者心室顫動閾值降低，容易誘發室性心動過速、室顫。

3. 刺激強度：植入ICD後的患者，術中測試時，高電壓強電流刺激更容易誘發心室顫動,這也是為何對於非室顫、室撲及無脈性室速患者應用同步電復律。

4. R-on-T型室早出現的時間：越靠近易損期（T波升支到達頂點前的20-30 ms）者更容易誘發室性心律失常。

 

因此，雖然R-on-T室早常是惡性心律失常的誘發因素，但並非所有的R-on-T室早都那麼可怕。在臨床上，我們對於出現R-on-T型室早的患者要根據原發病區別對待。

參考文獻：

[1] Smirk FH. R waves interrupting t waves. Br Heart J. 1949; 11(1): 23-36.

[2] Smirk FH, Palmer DG. A myocardial syndrome. With particular reference to the occurrence of sudden death and of premature systoles interrupting antecedent T waves. Am J Cardiol. 1960; 6(3): 620-629.

[3] Dessertenne F. Ventricular tachycardia with 2 variable opposing foci. Arch Mal Coeur Vaiss. 1966; 59(2): 263-272.

[4] F Oksuz, B Sensoy, E Sahan, et al. The classical 「R-on-T」 phenomenon. Indian Heart Journal. 2015; 67(4): 392-394.

[5] 牟延光. 臨床心電圖精解[M]，北京：北京大學醫學部出版社，2012, 148.

作者簡介

王浩，北京王府中西醫結合醫院心臟診療科住院醫師。

趙運濤，副主任醫師，北京大學醫學博士。現任職北京大學航天中心醫院心內科。現任中國心電學會無創心臟電生理專業委員會常委；北京醫學會心電生理和起搏分會青年委員會委員。《心電圖雜誌（電子版）》常務編委。以第一作者發表SCI論文18篇，分別發表於《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等國際著名雜誌。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》審稿人。

來源：心苑外傳|微信公眾號

原標題：不是所有的R-on-T型室早都那麼可怕

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