變異型心絞痛的心電圖特徵

作者：楊琴　張奇　王安才　王德國（皖南醫學院弋磯山醫院老年醫學科）

變異型心絞痛常出現典型的心電圖變化，近50％的患者出現高聳對稱的T波，如果痙攣持續則出現進行性抬高的ST段，持續數分鐘後逐步回落。與ST段抬高相關的心電圖改變還包括R波增高和S波減小，部分病例出現TQ段斜率上升、ST段抬高和T波深倒置的電交替。除此以外，變異型心絞痛發作時易發生室性心律失常。本文回顧了正常的或無嚴重冠脈狹窄的患者變異型心絞痛的心電圖變化。

圖1　典型變異型心絞痛心電圖

1　復極化改變

變異型心絞痛發作時ST段抬高的導聯中，其心電圖基線常正常或有非特異性的ST改變，有些出現T波低平或倒置。

1.1　與復極化有關的常見的典型心電圖改變

表現為由冠脈痙攣引起的進行性心肌缺血。超過一半的患者最先出現的心電圖改變為直立高聳的T波伴輕微的QT間期延長（圖2）。行PCI術過程中出現急性冠脈痙攣，引起類似的心電圖變化。

圖2　Holter記錄的冠狀動脈痙攣危險期的心電圖（A：對照；B：初始階段高大T波；C：出現ST段抬高；D～F：心電圖逐漸恢復正常）

部分病例僅出現對稱直立高聳的T波，偶伴負向的U波。絕大多數變異型心絞痛心電圖首先出現直立高聳的T波，隨之是進行性ST段抬高，持續數分鐘後逐漸回復到正常，T波則再次出現對稱直立高聳，最後回復正常（圖2）。

ST段抬高與心絞痛的發作時間一致，通常冠脈痙攣持續1～5min。12導聯體表心電圖記錄可見ST段抬高導聯的鏡像導聯ST段壓低，這有助於定位缺血心肌及痙攣的冠脈血管。

總的來說，典型的變異型心絞痛心電圖特徵常有以下幾點：①幾乎所有病例中均有R波振幅增大；②在所有病例中均有S波減小或消失；③在2/3的病例中TQ段的斜率增大；④20％的病例出現ST段抬高和T波深倒置的電交替（圖3）。

圖3　Holter記錄的變異型心絞痛心電圖，可見典型的ST-TQ電交替（虛箭頭）及室性早搏（實箭頭）

在變異型心絞痛發作終止後，抬高的ST段逐漸回落，心電圖常出現T波倒置，與急性冠脈症候群心電圖表型類似。嚴重的變異型心絞痛緩解期後立即出現T波倒置，心肌缺血程度及持續時間對其影響很大，通常可持續數分鐘到數小時。

1.2　QT延長及QT離散度增加是變異型心絞痛常見的心電圖表現

Parchure等研究顯示既往有心臟驟停的變異型心絞痛患者QT離散度明顯增加。

1.3　早期復極

最新研究表明變異型心絞痛早期復極與致死性心律失常的風險有關，一項報導發現，281例變異型心絞痛患者中，有21％出現下壁和/或側壁導聯早期復極；隨後發現伴有早期復極的患者發生心血管事件（心源性死亡、心臟驟停、致命性心律失常）的風險比不伴早期復極的患者高4倍，伴早期復極和ST段低平或壓低的患者心血管事件風險增加8倍。

2　去極化改變

2.1　束支阻滯

冠脈左前降支痙攣的患者可出現短暫的室內傳導阻滯，其中右束支阻滯較為常見，偶可出現分支阻滯。迄今為止罕見左束支阻滯的報導，這可能與左束支血供更為豐富有關，文獻指出，患者臨床診斷為變異型心絞痛伴短暫性左束支阻滯（圖4），作者考慮為左束支供血的冠脈同時痙攣引起。

圖4　變異型心絞痛引起的完全性左束支阻滯（A：患者入院時的心電圖；B、C：心絞痛發作時，V1、V2導聯ST段上抬0.2mV，並呈完全性左束支阻滯改變；D：患者胸痛症狀緩解後心電圖）

2.2　病理性Q波

臨床心電圖偶可出現病理性Q波，主要發生在冠狀動脈狹窄的基礎上。極少數冠狀動脈正常的患者持續嚴重的冠脈痙攣可誘發急性心肌梗死。就大多數病例而言，病理性Q波短暫出現，不代表永久性壞死。

3　心律失常

變異型心絞痛患者可出現各種類型的心律失常，其中室性心律失常最為常見（圖1）。

3.1　室性心律失常

變異型心絞痛患者常出現室性心律失常。在一項對252例無嚴重冠脈病變的變異型心絞痛患者的長達12年的隨訪研究中，大約66％復發心絞痛，11.4％發生嚴重心律失常，5.1％發生室顫，5.1％發生室速，1.1％發生完全性房室阻滯。其中胸痛發作時ST段重度抬高的患者室速和室顫發生率升高。約1/3室性心律失常發生於冠脈痙攣緩解期，其餘則發生於ST段抬高達最大值之前的缺血期。與室性心律失常發生有關的因素有，①胸痛發作的持續時間；②ST段抬高的程度；③ST-T電交替的出現；④R波增加＞25％。Maseri研究發現無論是否並發室性心律失常，變異型心絞痛患者的心電圖、臨床症狀以及影像學參數無明顯差異，然而並發再灌注性心律失常的變異型心絞痛患者，其ST段抬高更明顯且持續時間更長。

圖5　冠脈痙攣過程中的心電圖變化，在ST段達到峰值水平時容易出現非持續性室速發作

變異型心絞痛在短暫的缺血後恢復心臟冠脈血供，可引起所謂再灌注心律失常。這是一種較為特殊的室性心律失常，常由再灌注性心肌損傷所致的心肌電活動不穩定性增加、鈣超載、內皮損傷加重心肌電生理的不均一性、室顫閾值降低等原因引起。前壁再灌注性心律失常以快速型多見，下壁和/或後壁的再灌注性心律失常以緩慢型多見，與冠脈支配分布有關。XU等報導一例變異型心絞痛患者在胸痛消失後，抬高的ST段恢復到等電位線，隨之出現室性心律失常，包括持續性室速以及室速轉換為室顫，在未做電除顫的情況下自行恢復到竇性心律（圖6）。

圖6 　心絞痛症狀緩解後心電圖（A：ST段回復到基線水平後記錄到的持續性室速；B、C：持續性室速轉為室撲及室顫；D：未應用任何抗心律失常藥物及電復律下室撲自發轉復為竇性心律）

3.2　其他心律失常

其他罕見類型的心律失常也可在變異型心絞痛發作時出現，如室上性心動過速，由右冠狀動脈痙攣引起的完全性房室阻滯以及二度房室阻滯、房室分離和竇房結功能障礙。

4　小結

變異型心絞痛常發生於無冠狀動脈損傷或輕度血管狹窄的患者，約20％～30％的冠狀動脈痙攣為靜息發作，典型變異型心絞痛心電圖表現為：在發作早期，缺血常僅限於心內膜區域（高聳的T波），隨後ST段抬高並持續幾分鐘，回落期可見短暫T波深倒置，偶見靜息期負向T波的假性正常化。另外，變異型心絞痛發作達到峰值（ST段上抬至峰值時）和胸痛消失時容易發生室性心律失常。因此，對於臨床上有胸痛發作而冠脈造影或冠脈CT檢查正常的患者，需要考慮變異型心絞痛的可能，由於患者存在再灌注室性心律失常風險，進行動態心電圖檢測或長時程心電監測非常必要。

本文摘編自：楊琴，等.變異型心絞痛的心電圖特徵.實用心電學雜誌.2016, 25(4):251-256.

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