臨床上, ST..T改變在異常心電圖中最多見。一般綜合性醫院所查出的各種異常心電圖中, ST-T改變約佔50% 。ST段和T波代表的是心室復極過程,任何影響心室復極的因素都能引起心電圖ST-T發生異常改變。
1.ST-T改變的分類
1. 1 根據病因分類
1. 2 根據發生機制分類
1. 2. 1 原發性ST-T 改變 指由於心肌狀況異常, 使心室復極異常而引起心電圖ST-T發生的改變。臨床常見於慢性冠狀動脈供血不足、心絞痛、心肌梗死、心室肥大、心肌炎、心包炎、心肌病、藥物作用及電解質紊亂等。
1. 2. 2 繼發性ST-T 改變 指因心室除極異常, 繼而造成心室復極異常所引起的心電圖ST-T 改變。臨床常見於心室肥大、束支阻滯、心室預激、室性激動、起搏心律等。
1. 3 根據心電圖形態特徵分類
2.心電圖ST-T的正常範圍
2. 1 ST段 正常的ST段多數位於基線上, 但亦可有一定程度的上、下偏移。ST 段向上偏移稱為ST段抬高, ST 段向下偏移稱為ST段下移。ST 段抬高在肢體導聯和胸導聯的V4 ~ V6, 不應超過0. 1mV。在V1、V2 導聯ST段抬高不超過0. 3mV, V3 導聯不超過0. 5mV。ST 段下移, 在aVR 導聯不超過0. 1mV, 在其他導聯都應不超過0. 05mV。ST 段的正常時限為0. 05~ 0. 15秒。ST段改變包括ST 段的下移、抬高、延長及縮短。
2. 2 T波
2. 2. 1 T波的形態 正常T波的雙支常常不對稱, 前支較緩慢, 後支較陡峭, 頂端較圓鈍。
2. 2. 2 T波的方向 正常的T 波, 在Ⅰ 、Ⅱ、V4 ~ V6導聯直立, aVR 導聯倒置。在Ⅲ、aVL、aVF、V1、V2導聯, 可以直立、雙向或倒置, V3 導聯多為直立。若V1、V2 導聯T波倒置, V3 導聯可以出現淺倒置、低平或雙向。但V1、V2 導聯T波若直立, V3 導聯則不可以倒置, 否則異常(圖3- 1)。
2. 2. 3 T波的振幅 正常的T 波, 在Ⅰ、Ⅱ、V4 ~ V6導聯T 波不僅應直立, 其振幅也應不低於R 波的1 /10, 否則稱為T 波低平。如V1、V2 導聯T 波直立, 其幅度不應高於V5、V6 導聯。
3. ST-T改變的臨床意義
心電圖上ST 段、T波的表現超出以上範圍時稱為ST-T 改變或ST-T異常。引起ST-T 改變的病因繁多, 據Levine不完全的統計約67種。從心電圖形態特徵看, 多數ST-T 改變不具備特異性, 不能依此判斷某種疾病, 這部分ST-T 改變稱為非特異性ST-T改變; 但有部分ST-T改變的形態特徵具有一定特異性, 可提示某種病因, 能協助對某種疾病的診斷, 從而被稱為特異性ST-T 改變。顯然後者對臨床更有意義, 故下面主要就該部分做簡單介紹。
3. 1 特異性ST-T 改變 心肌缺血是引起ST-T改變最常見, 也是最重要的病因。心肌缺血所導致的ST-T改變隨缺血的嚴重程度、發生部位及持續時間的不同而呈不一樣的表現。一般說來, 心肌缺血最易導致相應導聯出現T波改變: 心內膜下心肌缺血時, T波直立; 心外膜下(或透壁性的)心肌缺血時,T波倒置。心肌缺血除可引起T 波改變外, 還可出現損傷型ST段改變: 心內膜下心肌損傷引起ST 段下移; 心外膜下心肌損傷引起ST 段抬高。若發生心內膜下心肌損傷心外膜下心肌缺血時, 則引起缺血部位心外膜導聯出現ST段下移、T 波倒置。
心肌缺血所引起的ST-T 改變多數不具有特異性, 常與其他原因引起的ST-T 改變基本相同。然而, 心電圖ST-T 若出現以下特殊形態改變時, 由心肌缺血引起的可能性則大大增加了, 故而在其ST段或T波前冠以「缺血型」、「 損傷型」之類名詞。
3. 1. 1 缺血型ST段下移 心電圖特點: ① ST 段呈水平型或下斜型下移>0. 05mV; ② ST 段與T 波有明確的分界點; ③ 下移的ST 段持續時間> 0. 08秒(圖3- 2)。此ST段改變多見於冠狀動脈供血不足、心絞痛, 故稱為缺血型ST段下移.
3. 1. 2 損傷型ST段抬高 指ST 段呈弓背向上型顯著抬高。反映心外膜下心肌損傷, 見於變異性心絞痛、心肌梗死急性期、心臟外科術後等(圖3- 3)。
3. 1. 3 缺血型T波改變 心肌缺血可使T波表現為直立高聳和倒置兩種, 前者提示心內膜下心肌缺血;後者提示心外膜下或透壁性心肌缺血。心電圖表現為: ①雙支對稱; ② 底部變窄; ③不論直立與倒置, 頂端變尖; ④T 波與ST 段有較明確的分界點。其中雙支對稱、底端尖銳的倒置T波稱為冠狀T 波(圖3-4), 臨床上多見於冠心病、心肌梗死。也有學者把上述兩種T波(直立和倒置)均稱為冠狀T 波。
值得注意的是, 並非所有深倒置的T 波都是心肌缺血。其他還可見於心肌病(圖3- 5)、心肌勞損(圖3- 6)及腦血管意外(圖3- 7)等。不過經仔細觀察, 這些倒置T 波要不雙支不夠對稱, 要不伴有Q-T間期延長等其他心電圖改變, 再結合臨床表現,應該不難鑑別。另一方面, 心電圖正常或無ST-T 改變, 亦不能排除心肌缺血。臨床存在有多支冠脈病變的患者, 甚至少數病例在心絞痛發作時, 心電圖卻表現正常或僅有輕度的ST-T 改變。故需正確認識心電圖對心肌缺血的診斷價值。
3. 1. 4 單向曲線 指抬高的ST 段與其前QRS波群及之後直立的T波融合在一起, 形成一位於基線以上的的弓狀曲線(圖3- 8)。有學者將抬高的ST段與其後直立T 波相融合形成的圖形也稱為單向曲線, 如圖3- 3的V1 ~ V3 導聯。單向曲線見於心肌梗死急性期較早階段。
3. 1. 5 ST-T魚鉤狀改變 以R波為主的導聯ST段呈下斜型下移, T 波負正雙向或倒置, ST 段與T 波融合形成一形似魚鉤狀的波形, 且常伴有Q-T 間期的縮短。見于洋地黃類藥物作用(圖3- 9)。
3. 1. 6 帳篷狀T波 指T 波雙支對稱, 基底部變窄,頂端尖銳, 形似帳篷樣改變(圖3- 10)。見於高鉀血症。
3. 1.7 繼發性ST-T 改變 因心室除極異常, 導致心室復極異常, 繼而引起心電圖發生ST-T改變。即在QRS波群形態時間發生改變的同時, 出現的ST-T 改變: 以R波為主的導聯ST段下移, T波低平、負正雙向或倒置; 以S波為主的導聯ST 段抬高, T 波直立(圖3- 11)。
3. 2 非特異性ST-T 改變 指ST-T 改變超出正常範圍, 但其形態改變不具備特異性, 不能據此判斷某種疾病的ST-T改變(圖3- 12)。在心電圖ST-T改變中, 非特異性ST-T 改變佔大多數。
非特異性ST-T改變並非不重要, 但需要結合臨床其他資料及動態觀察以確定其臨床意義.