心電圖解析:臨床易被忽略和誤診的P波改變

作者：馬志豔 範平

臨床醫生閱讀心電圖時，往往把注意力集中在Q波、QRS波群和ST-T波段上，卻經常忽略P波的變化。事實上，P波在心電圖上的變化可為竇性心律和異位心律的鑑別診斷提供重要線索，對心律失常的診斷尤其具有重要價值。

1　心電圖表現

心電圖上看不到P波有兩種可能：一種是心房撲動和心房顫動時心房電活動完全消失，這在臨床上較常見，本文不作介紹；另一種是P波與QRS波群、ST段或T波重疊，因而不易辨認。搜尋隱沒的P波對診斷心律失常至關重要。當心電圖上看不到P波時，應逐導聯、逐波、逐段地進行觀察、分析和對比，注意QRS波起始或終末部分有無切跡或「結節」、ST段有無突起、T波有無變形等，確定其是否為隱沒的P波或P′波；另外，還應注意P波或P′波有無規律，能否量出PP（P′P′）間期。

1.1　P波與QRS波群重疊

P波或P′波振幅較小，如果埋沒於QRS波群之中，則不易辨認；如果重疊於QRS波群起始或終末部分，還可能辨認。逆行性P′波位於QRS波群起始部分，類似Q波；位於QRS波群終末部分（圖1），又類似S波，應多個導聯進行對比，避免誤診或漏診。

圖1　P′波位於QRS波群之後

1.2　P波與ST段重疊

P或P′波與ST段重疊也常可見到，尤其是逆行性P′波常落於ST段上（圖2）。落於ST段上的P′波有時容易辨認，有時必須通過分析對比才能確定。

圖2　P′波位於ST段上

1.3　P波與T波重疊

P′波也可以與T波重疊，常見於房性早搏、房性心動過速、竇性心動過速伴一度房室阻滯或2∶1房室阻滯等。圖3中竇性P波依次出現，PP間期不齊，竇性P波落於T波之上，使T波變形，呈尖峰狀及雙向。

1.4　標準導聯的一些波形變化

標準導聯為雙極肢體導聯。遇到標準導聯的一些波形變化時，要根據任意三個導聯各種波形的相互關係，遵循Einthoven方程式（Ⅱ＝Ⅰ＋Ⅲ），就不難分析波形變化，而不至於發生誤診。

1.5　易被誤診的P波極性（方向）

P波的極性可能被誤診。誤診的原因可能是判斷失誤，也可能是辨別不清。例如，逆行性P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯總是倒置的，但在V1導聯常呈直立，失去負性成分，初學者對此常不理解。事實上，竇性P波在V1導聯並不是直立的，而呈雙向，但終末向量（負性成分）較小。再如逆行性P′波在aVR導聯應該是直立的，但也有例外。因為逆行性P′波的P電軸波動在－30°～－90°，所以P電軸有時可投影在aVR導聯軸的正側，故aVR導聯的P′波直立；但有時也可能投影在aVR導聯的負側，故P′波倒置；有時aVR導聯的P′波也可能呈雙向。假若Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯的P′波倒置，P′R間期＜0.12S，即可作出逆行性P′波的診斷，不論aVR導聯的P波直立、雙向或倒置。竇性P波有時也可能被誤認為逆行性P′波。因此，要學會分析、比較，去偽存真。

圖3　P′波位於T波上

2　分析與討論

2.1　確定主導心律

通讀一遍心電圖，即可大體確定主導心律是竇性心律還是異位心律，或兩者並存。若為異位心律，應明確其為被動性還是主動性。首先，大多數心律失常心電圖的主導心律仍為竇性，其次為心房顫動，較少見者為心房撲動。有時，在同一份心電圖上，主導心律可由竇性變為異位，或由一種異位心律變為另一種異位心律。複雜性心律失常往往難以確定主導心律，即使主導心律為異位心律，如有竇性心搏出現，也應從竇性心搏分析開始，這對診斷常有很大幫助。

2.2　P波或其他心房電活動的分析

在讀一遍心電圖的基礎上，依次對P波、P波與QRS波群的關係進行認真分析和測量。對心律失常心電圖的部分，從房波分析開始，確定有無P波。如看不到明顯的P波，應注意P波是否與ST段、T波重疊，還應注意其是否為F波或F波。如心房波確實不清楚，可先分析QRS波起源的波。正常情況下，P波形態比較穩定，長期不變，但在心率增快時，激動來自竇房結頭部，心房除極向量與Ⅱ導聯增高。而當心率減慢時，激動來自竇房結尾部，除極自右向左，與Ⅱ導聯軸的角度加大、投影變小、PⅡ降低。

2.2.1　異位P′波

起源於心房、交界區或心室的激動使心房除極產生的P′波稱為異位P′波。異位P′波可分為兩類：①P′波與竇性P波不同，但在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯直立，aVR導聯倒置，起源於竇房結附近的心房（心房上部），不易與竇性P波相鑑別。②P′波呈逆行性，可起源於心房下部、交界區或心室，鑑別要點為P′波與QRS波群的關係。起源於心房下部的P′波，交界區的P′波可位於QRS波群之前或之後，P′R間期＜0.12S，RP′間期＜0.16S，QRS波群為室上性；起源於心室的P′波位於QRS波群之後，RP′間期＞0.16S，QRS波群呈寬大畸形。

2.2.2　F波或F波

心電圖上無P波時，應注意有無F波或F波。

2.2.3　心房電活動消失

心電圖上看不到任何心房波，可見於完全性竇性停搏、三度竇房阻滯、晚期心房顫動和高血鉀引起的竇室傳導。

2.2.4　P波的頻率和節律

通過測定PP或P′P′間期可計算出房波的頻率。正常竇性P波頻率為60～100次/min。非陣發性交界性心動過速的P′波頻率與竇性P波相似，為７0～130次/min，但其P′波為逆行性。若P波頻率為160～220次/min，則可能為陣發性房速、房室結折返性心動過速或房室折返性心動過速。陣發性房速的P′波多為直立型，也可能為逆行性，房室結折返性心動過速和房室折返性心動過速的P′波均為逆行性。交界性逸搏心律可產生逆行性P′波，P′波頻率40～50次/min。室性逸搏心律有時也可產生逆行性P′波，頻率30～40次/min。

正常竇性心律的PP間期並不絕對勻齊，PP間期之間的差別在短時間內不超過0.12S。PP間期明顯不等可見於明顯的竇性心律不齊、二度竇房阻滯、間歇性竇性停搏和未下傳的房性早搏等。房內遊走性節律點、竇房結至交界區之間的遊走性節律點和多源性房速也可引起PP間期明顯不整，但均伴有P波形態和PR間期的變化。陣發性房速的P′P′間期可不勻齊。房室結折返性心動過速和房室折返性心動過速的P′P′間期常是勻齊的。不論竇性P波還是異位P波，當其PP（或P′P′）間期長短不一時，應注意其是否「漸短突長」或呈「短長周期」，即包含文氏周期。

2.3　心房波與心室波群之間關係的分析

分析心房與心室波群之間的關係，應確定P波與QRS波群有無傳導關係及房室傳導情況。

2.3.1　P波與QRS波群之間有傳導關係

每個心搏的P（P′）波與QRS波群均有固定的間距，即P（P′）R間期或RP′間期固定，反映房室之間有一定的傳導關係。若每個QRS波群之前均有P波，P波與QRS波群數目相等，則可肯定QRS波群系室上性激動下傳所產生的；若P波數目多於QRS波群，則說明存在二度房室阻滯。若每個QRS波群之後均有P′波，RP′間期固定，QRS波群與P′波數目相等，則說明QRS波群與P′波之間有肯定的逆向傳導關係；如P′波數目少於QRS波群，則反映有二度逆向阻滯。

2.3.2　P波與QRS波群無關

應注意判斷是所有的P波與QRS波群均無傳導關係，還是個別的P波與QRS波群無傳導關係。如所有的P波與QRS波群均無恆定的時間關係，即PR間期或RP間期長短不一，則反映房室之間無一定的傳導關係，但應排除文氏型房室阻滯和文氏型室房逆傳阻滯。這兩種情況的PR間期或RP′間期雖長短不一，但其變化是有規律的，一般是逐搏延長，然後發生心室漏搏或心房漏搏。P波與QRS波群無傳導關係稱為房室分離，若P波數目多於QRS波群數目，心室率＜45次/min，說明為完全性房室阻滯；若心室率快於心房率，或心室率＞60～７0次/min，則可能為幹擾性房室分離。

房室分離時，在勻齊的RR間期中有提早出現的QRS波群，其PR間期＞0.12S，提示其為心室奪獲。在PR間期恆定的心搏中，若有個別的QRS波群提早出現（過早搏動）或延遲出現（逸搏），PR間期＜0.12S或明顯短於其他心搏，說明該心搏的P波與QRS波群無傳導關係，系房室結幹擾現象。房室分離若呈短暫性或時隱時現，多為幹擾性，而非房室阻滯所致。

2.4　確定提早或延遲出現心搏的性質和起源

2.4.1　提早出現的心搏

提早出現的心搏多為過早搏動，少見的為並行心律、反覆心搏和心室奪獲。提早出現的P′波多為房性早搏、交界性早搏。房性早搏的P′波多呈直立型，但與竇性P波不同，可與其前心搏的ST段或T波重疊，應注意識別。房性早搏PR間期多延長，室內傳導正常或呈室內差異性傳導，有時房早的P′波之後不繼以QRS波群，稱為未下傳的房早。交界性早搏的P′波均呈逆行性，位於QRS波群之前或後。偶爾、提早出現的逆行性P′波為心房反覆心搏，多系PR間期延長的竇性心搏或房性心搏所產生。房性並行心律、交界性並行心律可表現為提早出現的直立型P′波或逆行性P波，但較少見。

交界性早搏QRS時限、形態多呈正常，可伴有或不伴有逆行性P′波。室性早搏QRS波群多呈寬大畸形（分支型室性早搏QRS時限可≤0.12S），有時可見逆行性P′波位於QRS波群之後。提早出現的心搏還可能為反覆心搏（圖4），常表現為兩個QRS波群之間夾以逆行性P′波。在不完全性房室分離時，提早出現的心搏可能為心室奪獲。少見的情況下，提早出現的QRS波群為交界性或室性並行心律。

圖4　交界區反覆心律

2.4.2　延遲出現（長間歇之後）的心搏

延遲出現的心搏幾乎均為逸搏或逸搏心律。交界性逸搏QRS波時限、形態通常正常，而室性逸搏QRS波群則呈寬大畸形。逸搏或逸搏心律均系被動性異位心律，應進一步明確其原發性心律失常，如明顯的竇性心動過緩和不齊、竇性停搏、竇房阻滯和房室阻滯。交界性或室性逸搏（逸搏心律）（圖5）的P′波均為逆行型，如在逸搏之前見到竇性P波，說明竇性P波與逸搏無傳導關係。完全性房室阻滯時，分析逸搏心律的頻率和QRS波的時限及形態，對選擇治療措施和判斷預後均有很大價值。

圖5　交界區逸搏心律

臨床工作中容易出現P波改變的心電圖特徵，我們需要仔細識別P（P′）波波形，根據其節律和頻率以及圖形特點，聯合QRS-T波群綜合分析，以提高臨床心電圖診斷的正確率，降低誤診和漏診率。

來源：馬志豔，範平.臨床易被忽略和誤診的P波改變.心電圖解析實用心電學雜誌.2016年12月第25卷第6期.

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