【定義】
Epsilon波是Fontaine在致心律失常性右室發育不良患者的心電圖上發現的位於QRS波群之後的一個小波,振幅很低,持續幾十毫秒,是部分右室心肌細胞除極較晚而形成。
【心電圖表現】
1. Epsilon波在V1和V2導聯QRS波末最清楚,也可出現在V3~V4導聯(圖21)。
2. Epsilon波是緊跟QRS波的一種低幅的棘波或振蕩波,約30%致心律失常性右室發育不良的病人中可紀錄到Epsilon波。
3,記錄到Epsilon波的病人可能同時合併不完全性或完全性右束支阻滯,但這不是右束支本身病變的結果,而是右室部分心肌傳導阻滯造成,
4.常規體表心電圖可紀錄到Epsilon波。將心電圖機信號增益提高2倍後,可使紀錄的Epsilon波更為清楚。應用信號平均法及心外膜標測心電圖也能記錄到Epsilon波。
【發生機制】 Epsilon波是患者右室游離壁延遲除極產生。右室肌病變的患者,部分心肌細胞纖維化或脂肪組織替代,脂肪組織包繞的島樣存活心肌細胞,使右室部分心肌細胞延遲除極, Epsilon波在V1、V2導聯紀錄得最清楚。
【臨床意義】 Epsilon波是致心律失常性右室發育不良的心電圖較為特異的指標之一,應引起臨床重視。
是 1977 年 Fontaine 在 致心律失常性右心室心肌病（ARVC/D）患者的心電 圖發現並命名的一個波。該波位於 QRS 波群之後， 振幅低，但能持續幾十毫秒，是由於部分右心室心 肌細胞除極較晚而形成。本文就 Epsilon 波的心電 圖特徵與研究進展作一介紹。ARVC/D 是一種心肌逐漸被纖維或纖維脂肪 組織所取代的心肌疾病，主要表現為室性心律失 常、猝死和心力衰竭。Epsilon 波產生機制是由於右 心室部分心肌組織被脂肪浸潤，形成脂肪組織包繞 的島樣有活性的心肌細胞，導致其延遲除極所致， 多數表現為向上的小棘波或振蕩波。Epsilon 波在V1、V2 最為明顯且持續時間長，有時 V1～V4 均可記 錄到，少數患者幾乎在所有的 12 導聯上均可出現。Epsilon 波又稱後激電位（post excatation potential）或 右心室晚電位（right ventricular later potential）。應當 注意其與左心室晚電位的區別，左心室晚電位是左 心室部分缺血細胞延遲除極產生的，但其數量較少，形成的電位微弱並淹沒在同級噪音之中。常規 體表心電圖記錄不到，需用信號平均法或心內膜、 心外膜標測後方可記錄到該電位。根據歐洲心律失常學會 2009 年會報導，新的 ARVC/D 心電圖診斷標準如下： （1）主要條件：右胸導聯 T 波倒置 （V1～V3），或 14 歲以上，不伴右束支傳導阻滯， QRS 時間 ≥120ms。（2）次要條件：V1 和 V2 T 波倒 置（14 歲以上，不伴右束支傳導阻滯），或 V4～V6 T 波倒置；V1～V4 T 波倒置（14 歲以上，伴有完全性 右束支傳導阻滯）。
（1）主要條件：右胸導聯（V1～ V3）Epsilon 波（在 QRS 波群終末至 T 波之間誘發出 低電位信號），典型圖例見圖 1、2。
圖1 ARVC/D 表現Epsilon 波（小棘樣波）的心電圖。患者男性，59 歲。反覆發作性心悸8 年，雙下肢水腫6 個月。臨床診斷：ARVC/D，心功能Ⅲ級。
超聲心動圖提示：
（1 ）右心房、右心室明顯增大，左心房、左心室增大；
（2 ）右心室壁動度差，右心室收縮功能較差；
（3 ）三尖瓣關閉不全，重度反流。
心電圖提示：竇性心律，心電軸右偏，QRS 時間增寬，其形態在V1～V3呈rsr′型，r 波後ST段前可見一尖銳向上持續60ms 的小棘樣波，結合臨床考慮為Epsilon 波；T 波在多導聯倒置，Q-T間期延長達0.56s，有肢體導聯低電壓。
圖2 ARVC/D 表現Epsilon 波（r 波下降支切跡）的心電圖。
患者女性，43 歲，因「反覆發作性心悸2 年，雙下肢水腫1 年，勞力性氣促1 個月餘」就診。患者反覆發作性心悸，突發突止，每次持續20～30min，伴頭昏、乏力、出冷汗，暈厥1 次，多次到當地醫院就診，血壓未測及，當時心電圖示寬QRS 波群心動過速，心率200 次/min 以上，靜脈推注心律平可終止心動過速。
超聲心動圖提示右心房（53.8mm）增大、右心室（49mm×53mm）增大；右心室壁厚6.3mm，右心室壁收縮力差。臨床診斷：ARVC/D。
心電圖提示竇性心律，右心房肥大，QRS 形態在V1～V5呈R 或r 型，r 波下降支有明顯切跡，結合臨床考慮為Epsilon 波；T 波在V1～V4倒置。
（2）次要條件：標 準心電圖無 QRS 波群增寬，QRS 時間＜110ms 情 況下，信號平均心電圖至少 1 / 3 參數顯示出晚電 位：QRS 波群濾過時間≥114ms，＜40μV QRS 波群 終末時間（LAS）≥38 ms，終末 40ms 均方根電壓≤ 20μV，測量 V1 或 V2 或 V3 QRS 波群末端包括 R 波 初始，QRS 終末激動時間≥55ms，無完全性左束支 傳導阻滯。
（1）主要條件：持續性或非持續性 左束支傳導阻滯型室性心動過速，伴心電軸向上 （Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS 波群負向或不確定，aVL 正向）。
（2）次要條件：持續性或非持續性右心室流出道型 室性心動過速，左束支傳導阻滯型室性心動過速， 伴心電軸向下（Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS 波群正向或不確 定，aVL 負向），或心電軸不明確，動態心電圖顯示 室性期前收縮＞500 個 /24h。典型圖例見圖 3、4。
圖3 ARVC/D 表現Epsilon 波（呈rsr′型）及室性期前收縮的心電圖。患者男性，69 歲。反覆心悸20餘年，加重伴胸悶1d。
超聲心動圖提示：右心房增大，右心室明顯增大；二尖瓣稍增厚，輕度反流。臨床診斷：ARVC/D，冠心病，不穩定心絞痛，頻發多源室性期前收縮。
心電圖提示：竇性心律，心電軸右偏，室性期前收縮（可能起源於右心室三尖瓣環間隔附近），V3 r 波後ST 段前可見一向上持續的小棘樣波（箭頭示），結合臨床考慮為Epsilon 波，ST-T改變。
圖4 ARVC/D 表現Epsilon 波（呈m 型）、並出現陣發性室性心動過速的心電圖。患者女性，50 歲。臨床診斷：惡性心律失常，ARVC/D。
超聲心動圖提示右心房、右心室明顯增大；右心室流出道明顯增寬；右心室心肌變薄，動度減弱，右心室收縮功能減低，舒張功能減退。
A.入院前在急診科記錄的心電圖。心電圖提示：竇性心律，陣發性室性心動過速（可能起源右心室底部近心尖略靠游離壁）。
B.入院後記錄的心電圖。心電圖提示竇性心律，心電軸右偏，提示右心房肥大，右心室肥大，V1呈m型（箭頭示），提示Epsilon波，T波改變。
將右上肢導 聯電極放在胸骨柄處作為陰極，左上肢導聯電極放 在劍突處作為陽極，另將左下肢導聯電極放在原胸 導聯 V4 水平，是為記錄 Epsilon 波而提出的，但該 記錄系統也能將心房電位（P 波）放大，使 P 波更易 被發現，房室脫節的情況更易診斷，可用於室性心 動過速的心電圖診斷，也可用於其他房性心律失常 的診斷及鑑別診斷。業已證實，ARVC/D 為具有家族遺傳傾向的原 發性心肌疾病，臨床上相對少見，多發生於青年人和運動員，為運動性猝死的常見病因，多數患者死 亡時年齡＜40 歲，男性多於女性，絕大多數表現為 外顯率不一的常染色體顯性遺傳。ARVC/D 的診斷 主要依靠超聲心動圖，可見右心室瀰漫性擴張、局 部瘤樣擴張，受累右心室壁運動減弱，室壁變薄、變 形、肌小梁排列紊亂。右心室調製束異常、肥大，右 心室功能下降等。但某些病例這些超聲心動圖徵象 不典型，使患者被誤診為特發性心室顫動。Epsilon 波是 ARVC/D 的一個特異性較強的心 電圖指標，具有病因學診斷價值，但敏感度較低，常 規心電圖的檢出率約為 30%左右，Fontaine 雙極胸 導聯記錄，可大大增加 Epsilon 波的檢出率，約為75%。Epsilon 波除了見於 ARVC/D 患者心電圖外， 在後壁、右心室心肌梗死以及其他右心室受累的疾 病中，也可記錄到 Epsilon 波。
與右心室流出道室性心律失常（RVOT-VA）的 鑑別：ARVC/D 多數患者會發生室性心律失常，進 而導致猝死，而 RVOT-VA 是一種臨床常見的特發 性心律失常，預後通常良好，且射頻消融根治成功 率大於 90％，但是兩種疾病在發作室性心律失常 時都可呈現左束支傳導阻滯型及心電軸向下（V1 類似左束支傳導阻滯型，下壁導聯主波向上）的心 電圖特徵。對於一些早期的 ARVC/D 患者，當影像 學未出現明顯改變，僅僅出現右心室起源的室性心 律失常，往往容易誤診為 RVOT-VA。有學者的研 究表明：在對 ARVC/D和 RVOT-VA 的鑑別過程中， 當出現左束支傳導阻滯和心電軸向下的室性心律 失常發作時，Ⅰ QRS 時間＞125ms，胸導聯移行導 聯位於 V5 或之後，以及Ⅰ、aVL 出現 QRS 波群切跡 有助於支持 ARVC/D 的診斷。晚近的研究表明，ARVC/D 多見於青年男性， 多因起源於右心室的室性心律失常而就診。Epsilon 波、QRS 時間（V1+V2+V3）/（V4+V5+V6）≥1.2、終末 激動持續時間（TAD）≥55ms 及碎裂 QRS 波群是 ARVC/D特徵性的體表心電圖改變，聯合上述 4 種 心電圖特徵，可提高單一指標的敏感度和特異度， 有助於 ARVC/D的篩選和早期診斷。也有學者報告 一例心電圖表現為巨大 Epsilon 波，其波幅為 0.3mV，有的甚至達 0.9mV。Adlerr 等認為 Epsilon 波是 ARVC/D的診斷標準之一，但是敏感度不高， 其病例報告如下：運動試驗可在無症狀患者中誘導 出 Epsilon 波，而這些患者的常規心電圖往往無 Epsilon 波，進而有助於診斷，ARVC/D誘導的心電 圖對於 ARVC/D診斷具有一定的價值。心臟結節病 由於可導致心肌瘢痕，理論上也可導致右心室延遲 去極化，而出現 Epsilon 波。
Khaji 等在一例患者中 發現巨大 Epsilon 波，經過心內膜活檢證實為心臟 結節病；因此，Epsilon 波出現並非 ARVC/D特有的現象，可能還需要與心臟結節病相鑑別。Protono- tarios 的研究表明，Epsilon 波檢出情況和右心室流 出道直徑有關；同時相關研究表明，Epsilon 波與患 者持續室性心動過速發生顯著相關，而與心臟性猝 死無明顯聯繫。總之，Epsilon 波是預測猝死風險的心電圖標誌 波之一，這類患者易發生室性心動過速、心室顫動， 臨床應予高度重視，植入型心律轉變除顫器（ICD） 是預防器質性心臟病室性心律失常猝死的唯一有效 的治療方法。