P波高尖,是肺性P波嗎?

一位54歲的男性患者，之前從未接受過正規的醫療服務，第一次在家庭醫生處就診。主訴為日常活動中出現氣短，爬小段樓梯或平緩上坡即需要頻繁休息。

詢問病史，過去1年無意中體重減少了40磅。過去無已知的疾病史，未應用任何藥物。

家庭史和社會史回顧，曾經在礦井工作35年。吸菸史20年，戒菸10年。

體格檢查，面色稍憔悴，心率90次/分，血壓92/60 mmHg，嘴唇輕微發紺。頭、耳、眼、鼻和咽喉基本正常。通氣功能不足，有肺氣腫。頸靜脈壓10 cmH₂O，傳導波高聳。心前區可觸及右室抬舉樣搏動，心尖搏動瀰漫。心律規則，聽診S1正常，P2增強。在胸骨右下緣可聞及隨呼吸變化的全收縮期雜音。腹部、四肢、神經系統檢查無異常。

血氣分析提示低氧及高碳酸血症。心電圖如下。

問題：

發現有哪些異常？

病史和體格檢查中的異常提示哪些心肺疾病？

節律規則，心率90次/分。每個QRS波群均有1個P波（*），PR間期固定（0.20 s）。P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6向上。提示正常竇性心律。P波在Ⅱ、aVF和V1~V2導聯高尖直立，是右房肥厚或異常的特徵（肺性P波）。V1~V2導聯P波的高度既往又稱為「喜馬拉雅P波」。

心電圖分析：正常竇性心律，室內傳導延遲，電軸右偏，右房肥厚（異常），肺性P波，右室肥厚（RVH）伴ST-T改變，房性早搏，左室肥厚（LVH）伴ST-T改變，雙室肥厚

QRS間期輕微增加（0.12 s），說明有室內傳導延遲。電軸右偏，範圍在+90°~+180°（Ⅰ導聯QRS波向下，aVF導聯QRS波向上）。QT/QTc間期延長（440/540 ms），校正輕微延長的QRS間期後也延長（420/490m s）。V1導聯為高R波（←）。

同時存在電軸右偏及肺性P波時，V1導聯的高R波提示右室肥厚（RVH）。電軸右偏是右室肥厚的結果，不是因為左後分支阻滯。

另外，V2導聯S波深度為26 mm（[），V4導聯R波振幅為22 mm（]）（兩者相加為48 mm），符合診斷左室肥厚的電壓標準（LVH：任意兩胸導聯S波深度+R波振幅≥35 mm）。所以，有雙室肥厚的證據。V1~V3導聯ST-T改變（^），可能RVH引起，而V4~V6導聯的ST-T改變（▼）可能是LVH引起。第十個QRS波（↑）提前，前面有一個提前的P波（+），而QRS波形態與竇性波一致。所以這是一個房性早搏。

患者的症狀、體徵以及心電圖提示的右室肥厚，均與礦井粉塵暴露、吸菸引起的慢性阻塞性肺疾病有關。體格檢查也有三尖瓣反流的證據（隨呼吸變化的全收縮期雜音，以及頸靜脈高聳的傳導波）。該患者需要行心臟超聲檢查，以測量肺動脈及右心壓力，並了解左室功能。

慢性阻塞性肺疾病引起的肺動脈高壓，初始治療主要是氧療。如果沒有臨床證據支持液體負荷增加，不需要應用利尿劑。更先進的治療包括前列腺素如依前列醇、內皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶-5抑制劑如西地那非，或某些鈣通道阻滯劑（如二氫吡啶類或地爾硫䓬）。

肺動脈高壓患者，在選擇先進治療前應進行侵入性血流動力學評估。經靜脈應用腺苷、依前列醇或者吸入氧化亞氮的血管反應試驗通常在評估血流動力學時進行。LV可能與既往高血壓有關，雖然沒有明確的病史支持。

本文內容節選自《波德瑞德（Podrid）臨床心電圖解析（卷3）》（天津科技翻譯出版有限公司出版）。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容，請閱讀原版書籍。