純乾貨,系統解讀心電圖的9個步驟 |心電圖學習一日通

2020-12-07 醫脈通

純乾貨，系統解讀心電圖的9個步驟 |心電圖學習一日通

2018-07-10 來源：醫脈通

導讀：心電圖的基本組成部分並不複雜，但如何理解其波形代表的心臟節律、心肌供血及結構改變等異常並不簡單。《心電圖系統學習一日通》把晦澀的心電原理融合在一系列形象的圖表中。本文系統介紹了心電圖解讀的9個步驟和要點。


1. 查看電壓及導聯aVR


在每條心電圖始端都有一個標準方波，高度為10 mm，寬度為0.2 s（5 mm）。aVR導聯的所有波均應倒置，除非肢體導聯連接錯誤或右位心。


圖1 電壓標準標記


圖2 aVR導聯顯示P、QRS及T倒置


2. 心率


0.04 s=1個小方格，0.2 s=5個小方格（1個大方格）。所以，1 s=25個小格或5個大方格，1 min=25×60=1500個小格或5×60=300個大方格。


如果節律規則，心率=1500/R-R間期。正常心率：60~100（即15~25個小方格）。


圖3 R-R間期


如果節律不規則，每個R-R間期都是不同的，在這種情況下應當計數30個大格（6 s）的R波數量，乘以10後即得到1 min的大致心率。


圖4 不規則的R-R間期


3. 節律


竇性心律的特徵：


➤每一個P波後都跟隨著QRS波；

➤PR間期正常且固定；

➤P波形態正常；

➤R-R間期應相等，如果不等則稱為不規則心律。


不規則心律的原因：


➤生理性：竇性心律不齊；

➤病理性：心房顫動、心室顫動。


4. 電軸


心電軸要看Ⅰ導聯和aVF導聯。心電軸正常時，兩導聯的QRS波均向上。


圖5 對比Ⅰ導聯和aVF導聯得到心電軸


圖6 電軸右偏和電軸左偏


表1 電軸左偏和電軸右偏的原因


5. P波


P波代表右心房和左心房的除極。此過程通常需要0.08~0.11 s（2~3 mm）。P波形態在Ⅱ導聯最明顯。


圖7 P波形態


竇房結位於右心房，因此右心房首先開始除極，因此 P波的初始部分是右心房除極所致，後面部分是由左心房除極所致。P波形態隨導聯而變化，取決於起搏點的位置。


圖8 不同的P波形態取決於起搏作用的區域


二尖瓣型P波：Ⅱ導聯P波寬度＞0.12 s並有切跡（M型），兩峰之間的距離大於或等於0.04 s。左心房擴大，左心房除極時間稍大於右心房。因此，我們看到有切跡及寬的P波。左心房異常的原因包括：二尖瓣狹窄、二尖瓣反流及主動脈瓣狹窄。


圖9 二尖瓣型P波


肺性 P波：Ⅱ導聯P波高尖，高度＞2.5 mm。右心房擴大，右心房除極時間所需時間延長。因此P波變高。右心房異常的原因包括：支氣管哮喘、肺氣腫、肺栓塞、法洛四聯症、房間隔缺損和肺動脈瓣狹窄。


圖10 肺性P波


P波倒置：P波倒置常見於起搏或原始衝動起源於房室結或以下。因此，心房除極波逆向傳播而引起P波倒置。P波倒置代表結性節律或交界區節律及室性節律。


心房內傳導延遲（IACD）：通常代表心房內非特異性傳導問題，由心房擴大所致，但未擴大到形成二尖瓣型P波或肺性P波的表現。但是，V1和V6導聯見到雙向P波有助於區別左心房和右心房擴大。


如果V1導聯雙向P波的前半部分高於V6導聯P波的前半部分，那麼有可能是右心房擴大。如果V1導聯的P波後半段寬＞0.4 s，且高＞1 mm，那麼很可能是左心房增大。


圖11 右心房擴大的心房內傳導延遲


圖12 左心房增大時心房內的延遲傳導


6. P-R間期


正常的P-R間期是0.12~0.20 s （3~5 mm）；P-R間期是對心臟的節律性最好的評價。


P-R間期縮短：＜0.11 s（3 mm），可見於逆行性P波、LGL症候群、WPW症候群等。


P-R間期延長：＞0.20 s （5 mm），可見於房室傳導阻滯。


圖13 一度房室傳導阻滯


圖14 二度房室傳導阻滯莫氏Ⅰ型


圖15 二度房室傳導阻滯莫氏Ⅱ型


圖16 三度房室傳導阻滯


7. QRS波群


QRS波群代表心室去極化。正常時限＜0.12 s。


心肌梗死：病理性Q波振幅≥1/3 QRS波且Q波時限≥0.03 s提示心肌梗死或心肌壞死。


圖17 下壁心肌梗死


左室肥厚：（1）Sokolow-Lyon標準：V1導聯S波深度+V5或V6導聯R波高度=35 mm，或者V5或V6導聯R波高度＞26 mm（更敏感）；（2）胸前任一導聯＞45 mm；（3）aVL導聯R波＞11 mm；（4）I導聯R波＞12 mm；（5）aVF導聯R波＞20 mm。


圖18 左室肥厚心電圖


右室肥厚：（1）V1導聯R/S＞1（較敏感）；（2）V1導聯的R波+V5或V6導聯的S波>11 mm（Sokolow-Lyon標準）；（3）aVR導聯R波＞5 mm；（4）V1導聯R波>7 mm；（5）V1導聯S波<2 mm。


圖19 右心室肥厚的心電圖


右束支傳導阻滯：（1）QRS複合波增寬；（2）V1導聯呈RSR型或兔耳型；（3）Ⅰ導聯和V6導聯的S波寬而且有頓挫；（4）可能存在電軸右偏。Ⅰ導聯和V6導聯S波頓挫在如上標準中較為重要。


圖20 右束支傳導阻滯心電圖


左束支傳導阻滯：（1）QRS波增寬＞0.12 s（＞3 mm）；（2）V1導聯沒有R波，S波深而寬；（3）Ⅰ導聯和V6導聯呈RR′型，或R波頓挫，沒有Q波；（4）一定伴有電軸左偏。


圖21 左束支傳導阻滯心電圖


8. ST-T異常


表2 ST段異常的常見原因


表3 T波異常及常見原因



9. QT 間期


表4 常見的QT間期異常及其原因


本文內容節選自《心電圖系統學習一日通》（天津科技翻譯出版有限公司出版）。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容，請閱讀原版書籍。

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