最近我們急診科鬧人荒，於是想把一直不肯獨立值班的院總Dr. Luo拉進隊伍裡來。Dr. Luo已經是高年資住院醫了，在急診也呆了兩年多，不願獨立值班主要是因為沒有心內科的工作經驗，對心電圖的判讀心裡沒底，因此心存恐懼。
作者：劉嚴 清華大學玉泉醫院
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我在醫學院讀書的時候，面對那麼多要掌握的知識也總是感覺很迷惑。記不住怎麼辦？當內科醫生已經N多年的老媽對此給出這樣的建議：術業有專攻，醫生不可能哪個專科都精通，非自己專業的內容可以查書，但急救需要掌握的知識必須記住。搶救的時候不能去翻書、查資料，因此對於基本檢查結果的判讀、搶救藥物的應用，一定要記清楚。
心電圖是搶救患者時必不可少的檢查，特別是心血管疾病的患者，因此每個醫生都應該具備最基本的心電圖判讀能力，並對需要即刻處理的危急心電圖有一定的識別能力。這個能力不僅是心內科、急診科醫生應該具有的，每一個醫生都應該了解。
可是，心電圖學的複雜程度常超出想像，心內科專科醫生也不見得敢說自己能看懂所有的心電圖。那麼，作為一個心電圖知識菜鳥級醫生，如何面對急診患者呢？
本周，我想分享一下，如何利用菜鳥級心電圖知識應付急診患者。心電圖高手可以飄過……
第一步判定：是不是立即要命
作為一個急診醫生，到底診斷什麼？治療方案是不是完善？這都不是關鍵的事兒。最最關鍵的任務是：保證患者能夠有機會等到合適的醫生給出明確的診斷和完善的治療方案。
曾經見過病房的醫生出急診，過度糾結心電圖究竟是什麼心律，浪費時間去仔細判讀心電圖的時候，患者血壓都測不到了。因此，救命是最重要的，然後再考慮疾病的問題。對於急診心電圖的評估也要保持這個原則！
在拿到心電圖的時候，要結合患者的一般情況（意識、血壓、血氧）初步判斷是不是要出人命了？是不是要立即採取兩種搶救措施：電除顫、體外心臟按壓？這一步對於大部分醫生來說應該是比較簡單的。
如果心電圖出現了直線，或者類似圖1的心電圖，患者意識不清、血壓測不到、血氧非常低或測不到，那麼毫無疑問，趕快開始心臟按壓，啟動心肺復甦（CPR）流程。
圖1 無脈電活動心電圖
電除顫是搶救心跳驟停患者的重要措施，但並不是所有心跳驟停的患者都需要電除顫，需要注意以下幾點：
1.適應證
電除顫僅適用於室顫、室撲和無脈性室速的患者，心跳停搏和無脈電活動不需要除顫。切忌心臟停跳就除顫，但在家屬逼迫的情況下除外。
2.除顫次數
2010 AHA心肺復甦指南推薦每次除顫後行2 min CPR，代替持續室顫即刻連續除顫。2015年指南提出如下更新推薦意見：對除顫，單次電擊策略（相對於疊加電擊）是合理的。
簡單來說，遵循評估→除顫→按壓5個循環這個模式是目前所推薦的，而不能像電視劇中那樣，拿著除顫儀瘋狂除顫了。
3.除顫能量
2010 AHA心肺復甦指南推薦首次除顫未終止時，第2次及隨後除顫考慮用相同或較大能量。2015更新指南推薦：根據廠商製造的除顫器選擇固定或遞增的能量用於隨後除顫是合理的。
由於除顫儀種類不同，可能不清楚推薦能量，最簡單的處理方式是選擇最大能量。
圖2 心跳驟停患者心電圖
患者突發心跳驟停，心電圖如圖2所示。心電圖亂糟糟的，心裏面亂鬨鬨的，看看圖好像是尖端扭轉型室性心動過速，有的地方好像是室撲，多形性室性心動過速考慮不考慮呢？這個有點兒拿不準。
心電圖診斷不明確有什麼關係，心跳驟停患者出現類似的波形，不用多考慮了，趕快除顫！
鑑別診斷
1.心室撲動的典型心電圖特點
連續而規則、寬大、畸形的QRS波，即心室撲動波。QRS波的時限長，在0.12s以上，QRS波呈向上向下的波幅，似正弦樣曲線，與T波無法分開，QRS波之間無等電線。
QRS波頻率多在180～250次/分，有時可低達150次/分或高達300次/分。P波消失。
2.心室顫動的典型心電圖特點
QRS-T波群完全消失，代之以形態不同、大小各異、間距極不勻齊的顫動波（f波），頻率為250～500次/分，顫動波之間無等電線。
3. 尖端扭轉型室速的心電圖特點
基礎心律時QT延長、T波寬大、U波明顯、TU融合。室速常由長間歇後舒張早期室早（RonT）誘發。
室速發作時心室率多在200次/min，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉其主波的正負方向，每約連續出現3-10個同類的波之後就會發生扭轉，反向對側。
4. 多形性室速的心電圖特點
室性心動過速伴連續變化的QRS波形，節律不規則，頻率100~250次/分。
第二步判定：是不是很快要命
如果患者的心臟還在跳，那麼可以稍微鬆口氣了，起碼可以有幾分鐘時間分析心電圖。不過千萬不能太放鬆，心臟停跳也就是分分鐘的事情，做心電圖的時候，先來評估一下患者的血流動力學情況。
如果血流動力學不穩定，這就是很快要命的情況了。在判讀心電圖的時候，應該首先確定是否為心律失常引起的血流動力學不穩定，是太快（心動過速），還是太慢（心動過緩）。
1.血流動力學不穩定的快速心律失常
很多醫生對於快速心律失常心電圖的判讀都沒有信心，為了方便臨床醫生處理心律失常，根據QRS波時限分為窄QRS波心動過速和寬QRS波心動過速。
不論是哪種心動過速，只要是血流動力學不穩定的快速心律失常患者，應想到「直流電復律」治療。
緊急的心臟直流電復律適用於任何引起血流動力學異常的寬波或窄波的複雜性快速心律失常，唯一的禁忌證是洋地黃中毒相關性心動過速，此時電復律易引發難治性室性心律失常和房顫。
電復律的能量一般較電除顫低，常用能量為房顫120-200 J、房撲50-100 J、室性心動過速100 J。對於電復律能量並沒有具體規定，根據患者情況、醫生經驗進行選擇。有醫生建議首次復律50~100 J，復律不成功再升至100~200 J；也有醫生的經驗認為初次稍大能量復律成功率更高。
2.血流動力學不穩定的緩慢心律失常
可能引起血流動力學不穩定的緩慢心律失常包括竇性心動過緩、房室交界性心律、心室自主心律、傳導阻滯等。簡單來說，要不就是竇房結功能不好，要不就是傳導出現嚴重問題。不論是哪種問題，提高心率，改善傳導才是正途。
對於症狀明顯，心率顯著降低的患者，應用提高心率的藥物。阿託品仍然是治療緩慢心律失常的一線藥物，常用劑量為0.5mg靜脈推注，3~5min可重複一次，總量不超過3mg。
阿託品可能出現無效的情況，這時可選擇異丙腎上腺素，說明書用法為0.5～1mg加在5%葡萄糖注射液200～300ml內緩慢靜滴；為了好調節滴速，臨床上常加入500ml液體中緩慢靜滴，並根據心率情況調整滴速。
如果阿託品無效，異丙腎上腺素沒有，那麼腎上腺素也是可以的。我曾遇到一名尿毒症患者，入院心率40次/分，轉眼就變20次/分，阿託品無效，應用腎上腺素小劑量靜滴後心率維持60~70次/分，後來檢查發現為高鉀血症，聯繫透析室給予急診透析治療。
血流動力學障礙的緩慢心律失常是臨時起搏術的適應證，經皮起搏操作簡單，但是患者疼痛不適，難以耐受，起搏效果稍差，只能作為緊急情況下或等待經靜脈起搏的過渡措施。有症狀性的心動過緩，藥物治療無效或不適用，病因或誘因短時難以去除時，應儘快經靜脈起搏。
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第三步判定：是不是應該請會診
如果說患者血壓還比較穩定，心電圖確實比較複雜看不懂，嚴重影響對於疾病情況的判斷，那麼快點兒去找人！
在等待專科醫生會診的同時，還要積極的進行處理，該檢查的項目一定要查。血生化、BNP、心梗三項、凝血功能、D-二聚體等項目最好都查。關鍵是如果生化儀測定離子比較慢，可以查血氣分析初步判斷是否存在低鉀或高鉀的情況，先開始進行治療。血氣分析還可以判斷患者是否存在酸中毒，以及呼吸功能情況。
從患者的病史、體徵中，總能做出一些初步的診斷，哪怕不依賴心電圖。比如急性冠脈症候群、急性左心衰等，控制血壓、改善心肌供血、減輕心臟負荷的治療應該不會有大錯，患者家屬看著醫生護士忙成一團，也會比較好接受。
如果真的找不到其他醫生來幫忙，那麼該治療也要治療，特別是異位性心動過速。雖然說異位性心動過速很多類型都是可以採取電復律治療的，但是畢竟在患者血壓穩定、意識清楚的情況下還是最好不要應用，可以給予適當的藥物治療。
穩定的緩慢心律失常可以暫時觀察，如果太慢可以參照血流動力學不穩定的緩慢心律失常患者進行處理。下面說說快速心律失常如何辨別、處理。
上面提到，快速心律失常可分為窄QRS波心動過速和寬QRS波心動過速，分界點是QRS波時限120ms，也就是標準速度心電圖上3個小格，這個基本上一目了然。對於我來說，窄QRS波心動過速還是讓人相對比較安慰的，寬QRS波總會讓人感覺心臟分分鐘會停跳。
窄QRS波心動過速最常見的類型包括：房室折返性心動過速，佔60%～70%；房室結折返性心動過速，佔30%～40%；房性心動過速佔5%～10%。也就是說，窄QRS波心動過速患者中大部分都是室上性心動過速的患者，按照室上速的治療原則處理基本不會錯。
而寬QRS心動過速就比較複雜，鑑別診斷也非常之難，很多專家都提出了鑑別流程，不管是四步法還是三步法，都可以幫助臨床醫生更好地識別心電圖。按起源部位，寬QRS波心動過速可分為室速（His束以下，約佔80%）和室上速（His束以上，約佔15%~20%）。
室上速QRS增寬的原因：①伴差異性傳導、束支阻滯、旁路前傳；②藥物、電解質、器質性心臟病等所致的非特異性束支阻滯。因此，在不會判斷的時候，選擇按照室速的治療方法進行治療，正確的可能性可以達到80%。
表1 窄QRS波心動過速與寬QRS心動過速的常見類型
對於快速心律失常，如果不能準確判定具體類型，還是可以給予藥物治療的。但需要注意的是治療切忌太激進，從心動過速直接治療成心動過緩就糟糕了。治療目標可以不是轉復心律，而是減慢心率。
2013年《心律失常緊急處理專家共識》對需要處理的各種心律失常都給予了治療建議，各種抗心律失常藥物，多種用法看得頭痛。實際上，各個醫院並不是所有抗心律失常藥物都有，特別是急診藥房、急門診或病房搶救車備藥，治療心動過速的抗心律失常藥物也就是那麼三四種，掌握這幾種也就足夠了。
洋地黃類藥物臨床上應用得比較少，因為預激症候群和急性心梗患者也是禁用，心電圖判定不清時要避開。還有些抗心律失常藥物要謹慎用於嚴重基礎心臟病的患者，比如普羅帕酮，如果是心臟狀態不佳的患者也要避開。
在需要抗心律失常藥物治療，但是感覺比較懵圈的情況下，可以考慮胺碘酮。《胺碘酮抗心律失常治療應用指南（2008）》指出了胺碘酮的各種適應證：室性心動過速、室上性心動過速、房顫、房撲都可以用，心衰、心梗、心跳驟停患者也適用。
雖然胺碘酮可能不是某些類型心動過速的首選藥物，但是應用也不會違反原則。需要注意的是，禁忌證提到胺碘酮不能用於QT間期延長的尖端扭轉型室速的患者和低鉀血症患者，這個需要注意。
第四步判定：是不是心梗
（學會識別心肌梗死心電圖）
急性心肌梗死在各種心電圖中是個特例，因為治療存在時限問題，不能有絲毫的馬虎。所以，心肌梗死典型的心電圖一定要掌握，心電圖不典型但症狀典型的患者要立即請急會診。
心肌梗死心電圖變化萬千，準確識別真心不易，特別是在發病早期。因此，需要童鞋們多下些功夫。
最後，還是強調一下心律失常緊急處理的總體原則：首先識別和糾正血流動力學障礙；重視基礎疾病和誘因的糾正與處理；採取積極措施控制心律失常時，要衡量效益與風險；治療與預防兼顧。
特別注意對非威脅生命的心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性，過度治療反而可導致新的風險。