33歲男性患者，既往心悸，且服用多種藥物。因「服用脫氧麻黃鹼後發生胸膜炎性胸痛伴心悸」入急診室就診。入急診室時，患者血壓為125/85mmHg，脈搏為118bpm，節律規整，呼吸頻率為20bpm，吸入空氣時的血氧飽和度為93%。心肺檢查提示心動過速，其他情況均正常。胸部X光片顯示心界正常，肺野清晰。12導聯心電圖，如圖1所示。
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寬QRS波心動過速的發病機制為何？該發現是否可導致患者發生心律失常猝死的風險？
圖1 急診心電圖
心電圖解釋
圖1的心電圖顯示，患者為心動過速，心率為118 bpm，以1:1房室比例下傳。II導聯中的P波為正，aVR導聯的P波為負，與竇性心動過速的心電圖相符。心電圖中有兩種不同的QRS波形態：一種窄QRS波（第一、第三及第五個QRS波）；一種寬QRS波（第二、第四和第六個QRS波）。寬QRS波的鑑別診斷包括室性早搏二聯律與經旁路2:1下傳的間歇性心室預激。
進行鎮痛治療後複查心電圖，如圖2所示，顯示竇性心律，心率為58bpm，PR間期較短，伴單一的寬QRS波形態。P波與寬QRS波之間呈固定的1:1關係，頻率較低，提示心室節律由心房驅動，除外竇性心律伴等節律心室異位（isorhythmic ventricular ectopy）的可能，並診斷為經旁路下傳的心室預激。
圖2 鎮痛治療後複測的心電圖
伴輔助旁路的患者有發生多種心律失常的風險。房室折返性心動過速最為常見，其為由旁路與房室結形成折返環路所引起的一種室上性心動過速。目前，其病因尚未明確，旁路可增加患者的房顫風險。當激動沿旁路前向傳導時，如果房顫經旁路快速下傳引發心室顫動，則可能導致猝死。儘管房顫介導的猝死風險通常較低，但可通過測量順行旁路的傳導特性來改善猝死風險。
間歇性預激是靜息或運動過程中突發的陣發性旁路傳導阻滯，提示旁路傳導不穩定，在房顫期間無法維持快速去極化。對於兒科患者，在無創檢查時心室預激的突然消失對預測有創電生理檢查時的良性順行旁路傳導具有較高的特異性（94%）和陽性預測值（92%），旁路的阻滯周長＞250ms。基於此，我們在傳統上認為伴有間歇性旁路傳導的患者為心律失常猝死低危人群，且通常不採用有創檢查或治療來進一步明確或減輕患者風險。然而，異丙腎上腺素的輸注和內源性兒茶酚胺會影響旁路傳導，且已有病例報導了間歇性預激患者旁路惡性傳導的例子。
對於有症狀的室上性心動過速或預激患者，可考慮對旁路進行導管消融。在有創電生理檢查顯示旁路順行傳導較好的患者中，同樣可考慮進行消融以降低猝死風險。當考慮通過消融進行心律失常的一級預防時，定位旁路的解剖位置尤為重要。
在本例患者中，δ波形態提示旁路位於前間隔。在消融過程中，房室結損傷導致完全性心臟傳導阻滯的風險增加。由於未出現室上性心動過速和間歇性預激，旁路位於前間隔，因此患者未進行電生理檢查與導管消融。
醫脈通編譯自：Katherine Lutz, Timothy F. Simpson, Thomas A. Dewland. What Is the Risk?. Circulation. 2020; 142(11): 1114–1116. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048700