今天我們的主角是 DAVNNT（Dual atrioventricular nodal non-re-entrant tachycardia），即房室結非折返性心動過速。
心動過速仍然和房室結相關，房室結仍然存在功能不同的快慢徑路，但 DAVNNT 和 AVNRT 不同，心動過速的發生機制不是房室結內的折返，而是心房激動分別沿快徑路和慢徑路前傳，形成兩次心室激動，叫做「double fire」，也可以稱之為「一石二鳥」。DAVNNT 心電圖表現易和其他類型的心律失常混淆，如房早、房顫甚至室速等，影響到進一步的治療決策，因而近年來逐漸受到重視。
（一）DAVNNT 的發病機制和心電圖表現
DAVNNT 發病機制為房室結存在傳導速度和不應期不同的兩條徑路，心房激動可沿不同的徑路前傳分別激動心室，因而心電圖上呈現為「一石二鳥」的特徵性表現。心動過速的發生對兩條徑路的傳導速度有著嚴格的要求，心房衝動經此下傳心室，每次均需留給心室足夠的時間以脫離不應期。DAVNNT 的心電圖表現和機制見圖 1。
圖 1 可見 DAVNNT 的特徵性「double fire」心電圖表現，右側梯形圖形象展示了心房激動分別經快徑路和慢徑路前傳形成兩次心室激動
（二）DAVNNT 的臨床表現
DAVNNT 發病年齡變化範圍大，最小病例為 5 歲，最大者 84 歲，男女發病率接近。DAVNNT 的典型症狀為心悸，也有非特異性症狀如乏力、暈厥、胸痛等。長期的 DAVNNT 可誘發心動過速性心肌病，導致心臟擴大、活動耐量減低及射血分數降低，及時治療多可恢復。部分植入 ICD 的患者發生了 DAVNNT，會導致 QRS 波計數落入室速或室顫區域，引起誤放電（圖 2）。
圖 2：DAVNNT 可導致 ICD 植入患者 QRS 波超計數
（三）DAVNNT 的鑑別診斷
DAVNNT 發病率並不高，迄今為止的病例報導在 60~80 例左右，其逐漸受到重視是因其心電圖易和其他心律失常混淆，影響到進一步的治療決策。容易和 DAVNNT 混淆的心律失常包括竇速、房早二聯律、房顫、室早、室速等（表 1）。竇速和房早和 AVNNT 的區別在於「double fire」的第二個 QRS 波前有 P 波，其為竇性 P 波時為竇速，為提前激動的異位 P 波時，多為房早二聯律（圖 3），部分 P 波在體表心電圖上難以鑑別，可藉助於心內電生理檢查。房顫時 P 波消失，代之以 f 波，RR 間期絕對不齊，和 DAVNNT 的有規律的心律不齊不同。室早二聯律時室早的 QRS 波和竇性激動的 QRS 差別明顯，容易區別。室速時表現的相對均一的寬大畸形的 QRS 波，可發現房室分離、融合波等特徵性現象，心內電生理進一步分析心房信號和心室信號的關係有助於進一步的鑑別。
表 1：DAVNNT 的鑑別
圖 3 DAVNNT 和房早二聯律的鑑別：AB 圖可見典型的「double fire」心電圖表現，心內電生理一個對應兩個心室波表現的更為明確。CD 圖提示為房早二聯律，T 波終末部可見異位 P 波，心內電生理可見明確的 1:1 房室關係。HRA 代表右心房，HBE 代表希氏束，RV 代表右心室，CS 代表冠狀竇
（四）DAVNNT 的治療
DAVNNT 的治療和 AVNRT 類似，因房室結存在多餘的徑路是其發病的關鍵環節，去除多餘的徑路即是治療的主要方法。消融慢徑進行房室結改良是當前 DAVNNT 的治療方法，有經驗的中心成功率在 95% 以上，併發症和 AVNRT 的消融類似，完全性房室傳導阻滯的發生率不到 1%。
（五）小結
同樣是房室結雙徑路，折返起來形成了 AVNRT，構成了陣發性室上速的中流砥柱，非折返性心動過速時形成了 DAVNNT，具有特徵性的「一石二鳥」心電圖表現，容易和竇速、房早二聯律、室早、室速、房顫等常見心律失常混淆，因治療方法迥異，認真鑑別十分必要。DAVNNT 可導致心悸、心動過速性心肌病、ICD 誤放電等，及時通過射頻消融消融慢徑改良房室結，可以取得良好的治療效果。
參考文獻
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