雖然少見,但後果嚴重,認識雙房室結非折返性心動過速

2020-12-11 騰訊網

雙房室結非折返性心動過速（DAVNNT）相對少見，表現類似於常見的心律失常，如房早、房顫、室速等。由於DAVNNT經常被誤診，常常造成非常嚴重的後果。因此，臨床醫生了解DAVNNT這種心律失常非常重要。先來看一則病例。

一

病例介紹

一位50歲女性就診於急診科，主訴頭暈、焦慮和出汗不斷加重3年，自訴既往體健，否認高血壓、糖尿病、吸菸、飲酒等病史。體格檢查脈搏快而不規則，其他無明顯異常。行12導聯心電圖檢查，圖形如圖1所示。

圖1. 急診心電圖。

我們看這份心電圖，想到可能的診斷是什麼，是房顫嗎？有的QRS波前面可見明顯的P波，所以不是房顫。是房早嗎？P波後的第二個QRS波前卻沒有P波，所以也不是房早。是房室結折返性心動過速（AVNRT）或房室折返性心動過速嗎？似乎心電圖頻率慢了些，其特徵並不符合這兩種心動過速的特徵。那是什麼心律失常，難道是DAVNNT？

二

認識DAVNNT

眾所周知，房室結點區域可以在功能上分離，這可能導致具有不同傳導特性的通路，即快速和緩慢的通路。這種雙生理通路是最常見的室上性心動過速（AVNRT）的主要形成機制。

DAVNNT的特點是竇性激動，通過快速和緩慢兩種途徑導致連續的雙順行傳導，從而導致兩次心室除極。最早在1875年這種心律失常就被報導，即單次的心房激動通過快慢兩條房室通路傳導的現象。

三

診斷及鑑別診斷

心電圖可作為診斷DAVNNT的"金標準"，最有意義的提示是P波，其次是兩個狹窄的QRS波。例如圖2中，黑色箭頭表示P波。規則的PR間期，一個P波，然後是兩個QRS波，因為連續的順行傳導通過房室結快速和緩慢兩條通路。在這則病例中，由於過早的RS移行和上升支有些頓挫，導致相對較寬的QRS波，可能誤診為房顫、室上早、室上速、室早、室速等。

圖2. DAVNNT心電圖。

一項研究回顧分析了68例診斷為DAVNNT的患者，其中48例被誤診，最容易被誤診為房顫，從而導致不必要的抗凝治療。下面看幾張誤診心電圖。

圖3. 由於P波不容易辨認，容易誤診為房顫。

圖4. 由於P波不容易辨認，RR間期不等，容易誤診為房顫；當合併束支阻滯的時候，容易誤診為室速，最終通過腔內電圖中明顯的心房激動，證實為DAVNNT。

圖5. 由於頻發的室上早，容易誤診，注意PR間期不等，實際為DAVNNT。

圖6. 室上早可以合併QRS波寬大，由於頻繁的P on T 現象（如V3），容易誤診為室早，實際和圖5類似，最終通過腔內電圖證實為DAVNNT。

四

治療

據報導，AVNRT患者經慢徑路導管消融，成功率達95%，房室傳導阻滯的風險為1%。這些結果是否可以外推到DAVNNT患者，尚不清楚。但從已發表的案例和目前的經驗看，慢路徑導管消融似乎是DAVNNT患者的首選治療方法。

重新回顧本文病例的心電圖，最終診斷為DAVNNT，通過導管消融慢路徑，DAVNNT消失，隨訪5年沒有再復發。

圖7. DAVNNT心電圖表現為單個P波，然後是房室快徑路QRS波（F）和房室慢徑路QRS波（S）。

五

小結

雖然DAVNNT在臨床上較為罕見，但可能導致嚴重的不良後果。這需要醫生臨床知識豐富，且有一雙"火眼金睛"，去仔細分辨心電圖，否則將導致誤診及治療延誤。

本文作者：宋朕醫生，保定市第一中心醫院CCU。

參考文獻

1. Gouda P, Veenhuyzen G, Har B. Fifty-year-old woman with lightheadedness. Heart. 2017; 103(15): 1224.

2. Wang NC. Dual atrioventricular nodal nonreentrant tachycardia: a systematic review. Pacing Clin Electrophysiol. 2011; 34(12): 1671-1681.

3. Peiker C, Pott C, Eckardt L, et al. Dual atrioventricular nodal non-re-entrant tachycardia. Europace. 2016; 18(3): 332-339.

相關焦點

  • 漫話心律失常之房室結非折返性心動過速
    今天我們的主角是 DAVNNT（Dual atrioventricular nodal non-re-entrant tachycardia），即房室結非折返性心動過速
  • 房室結折返性心動過速 9 問 9 答
    （AVNRT）、房室折返性心動過速（AVRT）及房速（AT）。因其均具有反覆發作、突發突止的特點，且在心電圖表現上易於混淆，因而統稱為陣發性室上性心動過速。接下來我們聊一聊陣發性室上速中發病率最高的一個——房室結折返性心動過速。無論對人抑或疾病，名字都很重要，包含大量關鍵信息，AVNRT 也是如此。房室結折返性心動過速，說明它是心動過速，發生在房室結，而且是折返機制。
  • 房室結折返性心動過速吃什麼好的快?
    房室結折返性心動過速（AVNRT），又稱房室交界區折返性心動過速（AVJRT）可分為慢-快型、快-慢型兩種AVNRT。房室結折返性心動過速患者可表現心悸、煩躁、緊張、乏力、心絞痛、心功能不全、暈厥甚至休克等。
  • 室上性心動過速的心電圖特點 - 心電圖劉醫生
    二、 由於竇房結及其周圍組織構成的折返環引起的竇房結內折返與心動過速相關的旁路，包括竇房結（竇房結內折返）、心房（典型和非典型房撲）、房室結（房室結折返性心動過速）和L-G-L預激或W-P-W預激（房室折返性心動過速）節律規則，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6導聯直立，在aVR導聯倒置。P波僅有一種形態。
  • 基礎丨房室結折返心動過速
    >>房 室 結 折 返 性 心 動 過 速 （AVNRT）的 頻 率 一 般 在 140~220 次 / 分。圖 2 房室結折返性心動過速，需要房室結具備雙徑路，並形成一個折返環，慢徑路傳導慢但恢復快，快徑路傳導快但恢復慢。
  • [CHRS2017]佘飛:那些讓人眼花繚亂的窄QRS波心動過速,如何鑑別診斷...
    窄QRS波心動過速的常見類型包括：（1）AVRT，佔60%-70%；（2）AVNRT，佔30%-40%；（3）AT，佔5%-10%。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯P波：➤直立：竇速、不適當竇速、竇房折返性心動過速、右房上部房速➤倒置：低位房速、快慢型房室結折返性心動過速、後間隔旁道（2）ECG上看不到P波，提示AVNRT。
  • 窄QRS波心動過速鑑別診斷及靶點選擇一例
    因為發作時HV間期與竇律相同，且發作時H激動順序為近端向遠端（His-m早於His-d）傳導，故室速和逆向型房室折返性心動過速可以排除, QRS形態的改變考慮發作時左後分支部分阻滯引起。 對該窄QRS波心動過速的鑑別診斷主要考慮： 1．冠狀竇近端附近起源的房速。
  • 窄QRS波心動過速,鑑別方法面面觀
    窄QRS波心動過速，是指QRS波時限≤120 ms，頻率≥100次/分的心動過速；95%為室上速，起源於束支分叉以上；5%是室速，特別是兒童基底部起源的特發性室速，QRS波時限可小於120 ms。窄QRS波心動過速的鑑別診斷在臨床中具有重要的參考意義。 一.
  • 都是室上速,差別怎麼就那麼大呢?|識「圖」尋蹤
    室上速相比心動過速來說，概念已經縮小，但仍然很寬泛，因為我們對照著心臟傳導系統的解剖，希氏束以上的結構包括竇房結、心房、房室結，這些部位發生的心動過速，都可以叫做室上性心動過速。可以說，「室上速」就像是一個大雜貨鋪，裡面包含的東西形形色色，各不相同，差異顯著！
  • 【讀心有術】318期:如何用P波判斷這種心動過速,一起來漲姿勢
    第7個QRS波（↓）提前出現，之前可見P波（^），其形態及PR間期（0.22s）與竇性波形不同，因此為房性早搏。第11個QRS波形亦提前出現（↑），波前可見提前出現的P波（▲）和更長的PR間期（0.36s）。緊隨早搏之後的為窄QRS波性心動過速，心室率130次/分，這些QRS波形前無P波，但是QRS波後可見負向P波伴隨恆定的RP間期（0.16s）（*）。
  • 窄QRS波室速,這些鑑別診斷方法不可不知!
    窄QRS波室速與室上性心動過速的鑑別要點如下： 室房完全和/或一過性分離考慮為室速：當心電圖可以明確發現室房分離，室性融合波以及竇性心律心室奪獲時，室速的可能性大； 希氏束逆向激動考慮為窄QRS波室速：窄QRS波室上性心動過速（SVT）通過房室結，希氏束將激動傳導至左右束支
  • 診斷窄QRS波心動過速,這種「萬無一失」的心電圖方法你需要知道
    竇性心動過速通常可反映潛在的全身性重大疾病，例如敗血症、低血壓或貧血。（2）房性心動過速心率通常為100-140bpm，且可見P波。與竇性心動過速不同，躺在床上的心率為140bpm的房性心動過速患者並未處於強烈的神經激素激活狀態，病情也並沒有那樣嚴重。遙測心電圖還能提供另一種診斷線索。在竇性心動過速中，心率先升高再下降，而在心動過速中，心率則先迅速逐步升高，在到達一定心率後就停止了。
  • 診斷窄QRS波心動過速,這種「萬無一失」的心電圖方法你需要知道...
    2:1阻滯時，患者的心率可能約為150次/分，在3:1阻滯時，心率可能約為100次/分。在可變傳導的房撲中，P波可為正向或負向。遙測心電圖顯示，患者的心率將從70次/分逐漸上升到80次/分，隨後升高到90次/分，再之後慢慢升高至100次/分，甚至140次/分。然後，心率會逐漸下降，重複這種升高或下降的模式。 竇性心動過速通常可反映潛在的全身性重大疾病，例如敗血症、低血壓或貧血。
  • [CHRS2017]盛琴慧:技多不壓身,掌握多種寬QRS波心動過速鑑別方法...
    一、寬QRS波心動過速的定義、分類及常用鑑別診斷方法1.定義寬QRS波心動過速（WCT）是指QRS時限＞120ms、HR＞100bmp的心動過速。2.分類WCT包括：（1）室上性心動過速（SVT）伴差傳或束支傳導阻滯，佔15%～20%；（2）室性心動過速（VT），佔80%；（3）SVT經房室旁道前傳，包括各種預激性心動過速、逆向型AVRT、Mahaim纖維參與的心動過速，佔1%～5%。
  • 33歲寬QRS波心動過速患者,胸痛伴心悸,有何風險?|挑戰心電圖
    心肺檢查提示心動過速，其他情況均正常。胸部X光片顯示心界正常，肺野清晰。12導聯心電圖，如圖1所示。醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。寬QRS波心動過速的發病機制為何？該發現是否可導致患者發生心律失常猝死的風險？圖1 急診心電圖心電圖解釋圖1的心電圖顯示，患者為心動過速，心率為118 bpm，以1:1房室比例下傳。
  • 14歲女孩心動過速後,卻出現了心梗的心電圖|識「圖」尋蹤
    但今天這位14歲的小姑娘，在發生心動過速後，她的心電圖卻發生了翻天覆地的改變，甚至被懷疑得了心梗，這中間有什麼故事，我們一探究竟。作者：何金山 北京大學人民醫院本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。14歲的小女孩，大概還是一個初中生，既往沒有任何的心臟病和基礎疾病病史，曾間斷髮作過心悸，可自行終止，本次因突發心動過速而於急診就診。
  • 你對房性心律失常了解多少呢第一期?趕緊收藏起來
    房性期前收縮常常激動起源於竇房結以外的任何部位，在咱們正常人中進行二十四小時的心電監測，大多數人都有房性期前收縮的發生。需要注意的是各種的器質性心臟病患者均可以發生房性期前收縮，並且有可能是快速房性心律失常的先兆。
  • 寬QRS波心動過速判斷錯誤,用藥不當導致驚險一幕丨急診「心」事
    心電圖顯示為規則的寬QRS波心動過速（150 bpm），左束支傳導阻滯，電軸左偏。可能的鑑別診斷包括：（1）室性心動過速（VT），（2）先前存在QRS延長的室上性心動過速（SVT）/房撲，（3）由Ic類抗心律失常藥物引起的QRS延長的室上性心動過速/房撲；（4）室上性心動過速伴預激。