[CHRS2017]盛琴慧:技多不壓身,掌握多種寬QRS波心動過速鑑別方法...

2020-12-05 醫脈通

[CHRS2017]盛琴慧：技多不壓身，掌握多種寬QRS波心動過速鑑別方法

2017-07-20 來源：醫脈通

寬QRS波心動過速的診斷及鑑別一直是心電圖診斷的一個難點。6月29日，在第十八屆中國心律學大會（CHRS 2017）的「基層培訓系列講座」，北京大學第一醫院盛琴慧教授講解了寬QRS波心動過速的心電圖鑑別診斷。


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一、寬QRS波心動過速的定義、分類及常用鑑別診斷方法


1.定義


寬QRS波心動過速（WCT）是指QRS時限＞120ms、HR＞100bmp的心動過速。


2.分類


WCT包括：（1）室上性心動過速（SVT）伴差傳或束支傳導阻滯，佔15%～20%；（2）室性心動過速（VT），佔80%；（3）SVT經房室旁道前傳，包括各種預激性心動過速、逆向型AVRT、Mahaim纖維參與的心動過速，佔1%～5%。SVT包括順向型房室折返性心動過速、房室結折返性心動過速、竇速、房速、房顫、房撲等。


圖1


三者引起QRS波增寬的共同機制是：將正常兩側心室同時除極的過程改變為先左心室後右心室（或反之）的先後順序除極，延長了心室的整個除極時間，引起QRS波群增寬。


表1 VT和SVT的比較


VT多見於器質性心臟病患者，而SVT多見於無器質性心臟病患者。少部分VT（特發性VT）主要發生於心臟結構正常的病人，而SVT也可見於器質性心臟病患者。心動過速發作的症狀與機制有關，病史中有頻繁心動過速者SVT可能性大。研究表明，同一形態的WCT，病史超過3年者大多數為SVT合併差傳。但特發性VT例外，特發性VT病人往往有較長的病史，可達數十年。


圖2 發作性寬QRS波心動過速，200-220bpm，每次數小時，伴血壓下降和胸悶


3.常用鑑別診斷方法


➤Wenllens法：1978年，鑑別室速和室上速伴差傳

➤Brugada四步法：1991年，鑑別室速和室上速伴差傳

➤Griffith法：1994年，鑑別室上速呈左束支傳導阻滯型，將室速作為「默認」診斷

➤Vereckei分布診斷法：2007年，節律規整寬QRS波心動過速的鑑別診斷


二、室速的心電圖分析


1.P與QRS波的關係：房室分離、心室奪獲、室性融合波


房室分離是鑑別VT與SVT的重要心電圖特徵。20%～50%的VT存在完全性房室分離，其診斷VT的特異性為100%；15%～20%的VT呈室房文氏傳導，30%表現為1：1的室房關係。但由於多種因素影響，從心電圖上識別出房室分離的比例卻比較低。


房室分離容易在心率慢時出現，平均心率為160次/分；V1導聯更容易發現，如果V1導聯沒有發現室房分離，則可能在QRS振幅較低或接近等電位線的導聯發現。


圖3 房室分離


心室奪獲和室性融合波是診斷VT的另一重要指標，發生率約為5%～10%。發生條件為心室律＜180次/分，無室房逆傳，房室結下傳功能正常。


圖4 心室奪獲和室性融合波


圖5 心室奪獲


圖6 室性融合波


注意，SVT伴束支阻滯的WCT，如果出現束支傳導阻滯一側的室性期前收縮，可因兩側心室同時除極，QRS波變窄，表現為心室融合波。


2.心動過速的起源及傳導方向：QRS電軸極度右偏（無人區電軸）、胸導聯QRS波同向性


當出現無人區電軸（-90°～±180°）時，診斷VT的符合率可達100%。國內研究顯示，當竇性心律時電軸正常，心動過速時電軸位於無人區時，一定是室性心動過速。無人區電軸的另一種表現形式是I、II、III導聯QRS波均為負向波，也稱為「肢體導聯QRS波同向性」。LBBB型時電軸右偏（+90°～±180°）支持VT；RBBB型時，電軸左偏伴V6導聯R/S＜1，幾乎均為VT。


圖7 無人區電軸


胸導聯QRS波同向性提示VT。胸導聯QRS波同向性指V1～V6導聯QRS主波均為正向或負向波，診斷VT的特異性為90%但敏感性較低，在VT中僅佔20%，負向同向性和正向同向性約各佔一半。


圖8 胸導聯QRS波負向同向性


3.QRS波形態：與竇律時室性早搏一致、QRS波形態具有VT特徵形態


圖9 QRS波形態與竇律時室性早搏一致，RR間期基本規則，差異＜0.04s


三、Brugada四步法


電生理檢查數據顯示，Brugada四步法的敏感性和特異性分別為98.7%和96.5%。


第一步，所有胸導聯（V1～V6）均無RS波形：是→VT，否→下一步


圖10


第二步，任一胸導聯出現RS型，且R-S間期＞100ms：是→VT，否→下一步


圖11


第三步，是否有房室分離：是→VT，否→下一步


圖12


第四步，V1、V6導聯是否有符合室速的QRS波群圖形：是→VT，否→SVT伴差傳或束支阻滯


V1和V6導聯QRS波群形態符合室性心動過速圖形者為室性心動過速，即：RBBB型時，V1導聯呈R、QR或RS型，V6導聯R/S＜1、呈QS或QR型波；呈LBBB型時，V1或V2導聯R波＞30ms或RS間期＞60ms，S波有明顯切跡，V6導聯呈QS或QR型。


圖13


圖14 左右束支傳導阻滯VT：V1特徵形態


圖15 左右束支傳導阻滯VT：V6特徵形態


圖16 完全性右束支傳導阻滯


圖17 完全性左束支傳導阻滯


圖18 左右束支傳導阻滯的標準形態


四、aVR單導聯鑑別診斷流程


aVR導聯起始即為正向時，提示VT。Vereckei提出了更加簡化的aVR單導聯鑑別診斷流程，可滿足急診室的需要。提出這一流程圖的理論基礎是正常心律時心室激動波傳導方向均背離aVR導聯，故產生一QS形波。


圖19 Vereckei的aVR單導聯鑑別診斷流程


第一步，起始R為室速，否則進入下一步


圖20


第二步，r或q＞40ms為室速，否則進入下一步


圖21


第三步，頓挫在前為室速，否則進入下一步


圖22


第四步，Vi/Vt≤1為室速，＞1為室上速


圖23


看下面這張圖，是VT還是SVT？


圖24


答案揭曉：


圖25


下面是另一個圖例，也是室速。


圖26


盛教授介紹，其他鑑別診斷方法包括病史和體徵、物理刺激或藥物試驗、食管心電圖和心內電生理檢查等。


圖27 寬QRS波心動過速的臨床鑑別


儘管有上述多種不同的方法，但臨床上仍有大約10%的WCT不能明確診斷。不能鑑別室上速或室速時應按室速處理。如果血流動力學不穩定，立即電轉復恢復竇性心律，然後再分析心電圖決定是否行電生理檢查。


專題連結>>>第十八屆中國心律學大會

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