窄QRS波心動過速,鑑別方法面面觀

窄QRS波心動過速，是指QRS波時限≤120 ms，頻率≥100次/分的心動過速；95%為室上速，起源於束支分叉以上；5%是室速，特別是兒童基底部起源的特發性室速，QRS波時限可小於120 ms。窄QRS波心動過速的鑑別診斷在臨床中具有重要的參考意義。

一. 常見的窄QRS波心動過速類型

·房室結折返性心動過速（AVNRT）；

·房室折返性心動過速（AVRT）；

·房性心動過速（房速）；

·2 : 1 心房撲動（房撲）。

二. 房室結折返性心動過速（AVNRT）

折返性心動過速形成的三要素：存在傳導速度和不應期不同的兩條路徑，一條出現單向阻滯，激動沿另一條緩慢徑路傳導，再沿發生單向阻滯的徑路逆傳。

1. 慢-快型AVNRT

慢-快型AVNRT心電圖。

（1）心電圖特徵

·窄QRS波心動過速；

·RP間期＜70 ms，表現P波很窄（40~5ms）；假S波（Ⅱ、Ⅲ、aVF）、假q波（Ⅱ、Ⅲ、aVF）、假r波（V1）。

（2）電生理檢查特點

·「跳躍現象」，常誘發心動過速；

·冠狀竇電極VA融合，A波向心性逆傳。

2. 快-慢型AVNRT

快-慢型AVNRT心電圖。

心電圖特徵

·窄QRS波心動過速；

·RP間期＞PR間期；

·Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯P波倒置，V1正向；

·逆傳P波竇口最早。

3. 慢-慢型AVNRT

心電圖特徵

·罕見；

·下壁導聯P波倒置；

·P波幾乎位於RR間期1/2。

三. 房室折返性心動過速（AVRT）

房室折返性心動過速（AVRT），在房室之間存在不同的旁路；其發生與維持需要心房、心室、房室結的共同參與。

1. AVRT

AVRT心電圖。

（1）心電圖特徵

·RP≥70 ms；

·左側旁路：RP（Ⅱ、Ⅲ、avF）＜RP（V1）；逆行P波在Ⅰ、aVL導聯倒置，V1導聯直立；

·右側旁路：RP（Ⅱ、Ⅲ、avF）＞RP（V1）；逆行P波在Ⅰ、aVL導聯直立，V1導聯倒置；

·P波形態與旁路位置相關。

（2）電生理檢查特徵

·「全」或「無」特性，表現為心室S1S2程序刺激時，V2A2不隨S1S2的縮短而延長，V~A間期恆定。

·心動過速或心室起搏時A波滯後於V波。按照A波滯後於V出現的先後順序，分為以下類型。

冠狀竇中遠端A波最早，提示左側游離壁旁路；

高右房A波最早，提示右側游離壁旁路；

希氏束A波最早，提示右側旁道位置靠前間隔旁路；

冠狀近端、冠狀竇口A波最早，提示後間隔旁路。

·左側游離壁旁路發作時腔內圖提示，逆行A波於冠狀竇電極遠端記錄最早，如下圖所示。

·若心動過速時出現室早，且不幹擾心動過速，可排除AVRT，如下圖所示。

·AVRT心室拖帶後表現為VAVA現象，如下圖所示。

2. 慢旁路逆傳AVRT（PJRT）

慢旁路引起的長RP間期室上速，最常見的是持續性交界區反覆性心動過速（PJRT）。

慢旁路逆傳AVRT心電圖。

心電圖特徵

·容易誘發較快的竇性心律、較晚的房早；

·反覆發作；

·靶點處旁路的逆傳時間常常＞100 ms；

·旁路最常見的部位在後間隔，也可見於游離壁；

·慢旁路屬於脆弱的旁道，有明顯的遞減傳導，容易被藥物阻斷；

·心動過速依賴心房、心室的參與；

·小劑量的ATP（0.1~0.2 mg/kg）靜推後，能使慢旁路逆傳阻斷。

四. 房性心動過速

1. 房速

房速心電圖。

（1）心電圖特徵

·P波位於QRS波前；

·PR間期與心房率和房室結傳導特性有關，多呈現RP＞PR；

·可見warming-up、cooling-down現象；

·陣發性房速最常見，突發突止；

·根據P波的形態可以定位房速的起源，多數為折返機制，少數為觸發機制；

·心房起搏可以拖帶；

·心室起搏可能不奪獲心房；

·如果心室起搏夠能奪獲心房，停止後出現V-A-A-V激動順序；

·心室拖帶鑑別：房速時心室起搏奪獲心房，停止後呈A-A-V激動順序，如下圖所示。

（2）心電圖分析

·房速起源於心房，心動過速不依賴房室結；

·房速發作時RP＞PR，如下圖所示。

·應用腺苷或者Valsalva動作，房速下傳阻滯，可以更清晰判斷心動過速類型及p波特點，如下圖所示。

·房速時出現房室1:1及2:1傳導交替時，容易出現束支阻滯，如下圖所示。

·房速時心室快速起搏可不幹擾心房自身激動，如下圖所示。

2. 疤痕性房速

·大部分為大折返房速；

·瘢痕的負荷、範圍及分布各異，圍繞疤痕所形成的折返環存在很大的差異；

·體表心電圖上心房波的形態對預測疤痕相關性大折返性房速折返環所在的位置，價值不大；

·病史極其重要，三維標測及拖帶有幫助。

五. 2:1房撲

I 型房撲的F波頻率多數為250~300次/分；房室呈規律的2:1下傳，常有一個F波與QRS波（R）部分重疊，另一個F波位於兩個RR中間，形成「長RP間期」，實際上是長RF間期。

房撲心電圖。

1. 鑑別方法

（1）比較多導聯心電圖

（2）採用產生房室阻滯的方法，使房室傳導比例改變

靜脈注射ATP、Valsalva動作；心室快速起搏等。

2. 標測及消融

·三尖瓣環激動標測、拖帶標測；

·三尖瓣環6點方向線性消融；

·驗證阻滯：激動順序、絕對值＞120~150 ms。

六. 小結

1. 窄QRS波心動過速的鑑別

·P波向量；

·P-QRS關係；

·發作與終止形式；

·心內電生理檢查房室刺激、激動順序、重整與拖帶、RS2刺激。

2. 窄QRS波心動過速的特點

3. 窄QRS波心動過速的診斷步驟

參考資料

杜忠鵬. 窄QRS波心動過速的鑑別技巧. 長城會2019.

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編輯 張小珍┆美編 高紅果┆製版 張小珍