[CHRS2017]佘飛:那些讓人眼花繚亂的窄QRS波心動過速,如何鑑別診斷...
2020-12-08 醫脈通[CHRS2017]佘飛：那些讓人眼花繚亂的窄QRS波心動過速，如何鑑別診斷
2017-07-13 來源：醫脈通
窄QRS波心動過速是臨床上較為常見的一類心律失常，包括多種類型，其診斷與鑑別診斷是一直困擾臨床醫生的難題。在第十八屆中國心律學大會（CHRS 2017）的「基層培訓系列講座」，北京清華長庚醫院佘飛教授做了非常詳盡的講解。
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一、窄QRS波心動過速概述
窄QRS波心動過速是指QRS波時限≤120ms，頻率≥100bpm的心動過速；其中95%為室上速，起源於束支分叉以上；5%為室速，特別是兒童基底部起源的特發性室速可小於120ms。
窄QRS波心動過速的常見類型包括：（1）AVRT，佔60%-70%；（2）AVNRT，佔30%-40%；（3）AT，佔5%-10%。
表1 窄QRS波心動過速的分類
圖1 前傳-經房室結
二、心電圖鑑別診斷
（一）竇性心律時的12導聯心電圖
對於沒有心動過速發作時ECG的患者，竇性心律時的ECG能夠提供一些線索：
➤基線ECG顯示房內傳導延遲，提示心動過速的機制可能為房內折返，但不能排除其他機制
➤竇律時有預激，心動過速呈規則的陣發性心悸，高度提示AVRT，心動過速發作時，心律不規則提示房顫
圖2 竇性心律時的房室結雙徑路現象
（二）心動過速發作時ECG的鑑別作用
➤無價值：QRS波的形態及時限無鑑別價值
➤有限價值：心動過速的頻率、電交替現象、ST段改變
➤主要價值：P波形態、RP關係
1.心動過速周長
（1）規則性：周長不規則的心動過速包括局灶或多源房速、房顫、房撲伴不等比下傳、文氏現象等。周長的變化如果＜15%，可能為折返機制；如果＞15%，更傾向於局灶機制。
（2）波動：心房周長的變化在前，隨後出現心室周長變化，提示AT或不典型AVNRT（圖3）；心室周長的變化在前，隨後出現心房周長變化，可能是典型AVNRT或順向型AVRT（圖4）。
圖3 快慢型AVNRT
圖4
2.P波的形態
（1）心率快時P波的極向不清晰，很難鑑別，刺激迷走神經或用藥有助於使P波顯露。
Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯P波：
➤直立：竇速、不適當竇速、竇房折返性心動過速、右房上部房速
➤倒置：低位房速、快慢型房室結折返性心動過速、後間隔旁道
（2）ECG上看不到P波，提示AVNRT。
3.P波的位置
對比竇律與心動過速時12導聯心電圖大多可做出較準確的鑑別。
P波位於QRS波之間：
➤RP＜PR——AVRT、AVNRT（SF）、AT（伴I°AVB）
➤RP＞PR——AT、PJRT、AVNRT（F-S）、ST、AF
圖5
圖6 應用對比的方法尋找P波
P波與QRS波重疊：
圖7
aVL導聯QRS波終末可見切跡是提示AVNRT的相對標準。aVR導聯可見假r波提示AVNRT的敏感性很高，特異性超過V1導聯假r波。
圖8
前50%有2種心動過速，再根據RP間期詳細分為：RP間期＜70ms的AVNRT，RP間期＞70ms的AVRT。後50%（長RP）心動過速有6種：ST、SART、AT、快慢型AVNRT、慢旁路逆傳的房室折返性心動過速、2:1房撲。
房室結折返性心動過速的發生和維持不需要心房、心室的參與，QRS與逆行P波的關係與興奮下傳心室和逆傳心房的速度有關。體表心電圖常無法看到逆行P波，在II、III、aVF導聯上的假性s波、V1導聯上的假性r波（敏感性91%-100%，特異性14%-58%）。
圖9
房室折返性心動過速的發生和維持需要心房、心室和房室結的共同參與。逆行P波總在心室波之後，與QRS波之間有等電位線；與竇性心律相比較，在ST段或T波上尋找高頻電信號。左側旁路逆傳激動首先激動左房，逆行P波在I、aVL導聯倒置，V1導聯直立（或表現高尖T波）。右側旁路逆傳首先激動右房，逆行P波在I、aVL導聯直立，V1導聯倒置。
4.P-QRS數量的關係
➤P:QRS=1，所有心動過速都有可能
➤P:QRS＜1（心動過速不依賴心房），VT、AVNRT，排除O-AVRT
➤P:QRS＞1（心動過速不依賴心室），AT、AFL、AVNRT，排除O-AVRT
圖10 AVNRT伴2:1阻滯
Bix法則：I型房撲的F波頻率多數為300bpm，並伴規律的2:1下傳，常有一個F波與QRS波（R）部分重疊，另一個F波位於兩個RR中間，形成長RP間期，實際上是長RF間期。
窄QRS心動過速時出現房室阻滯或房室分離並不常見，但能夠除外AVRT（心房和心室都是折返環路的必需部分）。應用抗心律失常藥物可降低心房率，也可降低心室率，更容易暴露P波，有助於明確診斷。
5.心動過速發作和終止的形式
（1）心動過速被誘發的情況
➤易被室早或心室刺激終止和誘發：AVRT、VT、不典型AVNRT、典型AVNRT（較少見）；可排除AT
➤易被房早或心房刺激終止和誘發：AT、AVNRT、AF、AVRT
常見現象：
➤房早後有突然明顯延長的PR間期，見於典型的AVNRT
➤AT可由房早誘發，但不依賴於明顯的PR延長
➤自律性AT有warm up和cool down現象
➤如果心動過速第一個心搏的VA間期一直與SVT中的VA間期完全相同，則AT可能性不大，更可能是典型
➤AVNRT或O-AVRT
（2）心動過速終止的情況
➤終止在逆傳（QRS波）：AT、AVRT、AVNRT
➤終止在前傳（P波）：AVRT、AVNRT、很少見於AT
6.心動過速對迷走刺激的反應
➤減慢房室傳導，出現房室傳導阻滯，暴露P波或F波
➤短時間減慢自律性心動過速的心房率（AT或竇速）
➤通過作用於AVN阻斷折返環路而終止心動過速（AVNRT、AVRT）；少見情況下，AT由於觸發活動減慢而終止
➤無反應
7.心動過速對腺苷的反應
➤心率無改變：注射量、速度不夠，不足以影響室速（分支或高位間隔起源點）
➤逐步減慢後回升：竇速、房速（自律性）、非陣發性交界區折返性心動過速
➤突然終止：房室結折返性心動過速、方式折返性心動過速、竇房結折返房速（自律性）
➤持續性房速伴短暫房室阻滯：AFL、AT
三、窄QRS波心動過速的心電圖鑑別診斷流程
歐美指南或共識對窄QRS波心動過速的心電圖鑑別診斷流程見圖，二者略有差別。
圖11 窄QRS波心動過速的心電圖鑑別診斷流程-2015AHA/ACC/HRS成人室上性心動過速管理指南
圖12 窄QRS波心動過速的心電圖鑑別診斷流程-2016EHRA室上性心律失常管理共識
專題連結＞＞＞第十八屆中國心律學大會
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