電生理實戰七人談

經典臨床病例 抽絲剝繭解析

身臨其境講解

課程由7位電生理手術例數超過5000的國內外優秀術者輪流擔任主講，通過回顧經典臨床病例，從心電圖解析、鑑別診斷、導管消融手術步驟等入手，一步步剖析各類電生理手術的要點和難點，幫助學員快速汲取要點精華，提升電生理術者的專業素養。

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蔣晨陽 教授

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院

哈特瑞姆華東團隊創始人

病例介紹

臨床資料

患者65歲女性。因反覆發作性心悸入院。考慮陣發性室上性心動過速入院擬行心內電生理檢查和射頻消融術。

電生理檢查

心房S1S2刺激如下：

圖中自上至下導聯分別為：體表I、II、aVF、V1導聯；HRA：高右房導聯；His-p,m,d：分別是希氏束近、中、遠導聯；CS-p至CS-d為冠狀竇電極近至遠各導聯；RV：右室導聯；Stim：為刺激導聯。

分步解析：

查竇律下AH=80ms,HV=40ms。心房S1S2刺激可見跳躍現象，AH跳躍100ms。

心室S1S2刺激如下：

分步解析：

心室S1刺激可見室房通過快徑逆傳（可能），最早逆傳A波位於His，VA間期短。S2刺激可見VA間期明顯延長，最早逆傳A波位於冠狀竇，提示通過慢徑逆傳（可能），後心動過速發作，A波激動順序與S2刺激後A波相同。

心動過速發作圖如下：

分步解析：

心動過速表現為窄QRS波，形態同竇律，AH間期與竇律時相同，RP間期長。AH間期

鑑別診斷需考慮：

1、快-慢型房室結折返性心動過速（AVNRT）；

2、慢旁路參與的順向型房室折返性心動過速（AVRT）；

3、房性心動過速（AT）。

分步解析：

心動過速時右心室基底部拖帶，起搏停止後產生「假性」V-A-A-V。前4跳A波為心室刺激逆傳產生，順序與心動過速中A波順序相同，AA間期同心室起搏周長。此「假性V-A-A-V」反應不支持房速。圖中可見心室起搏的SA及VA間期明顯長於心動過速VA間期，同時PPI-TCL>115ms,考慮快慢型AVNRT可能性大，但隱匿性慢旁路參與的AVRT仍不能完全排除。

分步解析：

心動過速發作過程中出現文氏傳導阻滯。如圖5所示，前5跳AH間期逐漸延長，直至第6跳A波未下傳（紅色箭頭），H及V波脫落，與此同時心動過速繼續，AA間期不變。此現象提示房室結下部共徑出現傳導阻滯。因為AA間期不因VV間期變化而變化，此時可以排除隱匿性慢旁路參與的順向型AVRT，明確該窄QRS波心動過速為F-S AVNRT。

分步解析：

心動過速發作過程中由快慢型AVNRT轉為慢快型AVNRT。圖中前4跳AA間期不變，AH逐漸延長，考慮房室結下部共徑遞減傳導，第4跳A波前傳由原先的快徑跳躍至慢徑，第5跳開始慢快型AVNRT發作，可見VA融合，最早逆傳A波位於His（經心室拖帶和RS2刺激明確診斷為F-S AVNRT）。

分步解析：

針對F-S AVNRT的慢徑路改良，心動過速時在冠狀竇口內標測得最早A波，在該處進行消融後，F-S AVNRT無法誘發，但能夠誘發S-F AVNRT。隨後在冠狀竇口消融前傳慢徑，心動過速無法誘發。

圖8. S-F AVNRT慢徑路改良。

分步解析：

常規冠狀竇口慢徑路位置，竇律下，消融導管遠端可記錄到明顯得慢徑路電位（箭頭所示），該處消融可獲得很好得交界性反應，消融後心動過速無法誘發。

總 結

AVNRT是最常見的窄QRS波形心動過速，根據AH間期與HA間期的相對長度，以及A波的激動順序，大致可分為：慢快型（S-F），快慢型（F-S），以及慢慢型（S-S）。其中慢快型為典型AVNRT，其餘類型可統稱為不典型AVNRT。不典型AVNRT多表現為長RP，需要與AVRT和AT鑑別。

該病例心室拖帶出現假性V-A-A-V，這一現象多見於不典型AVNRT伴緩慢的VA逆傳（經慢徑路），導致心室起搏後V-A明顯延長，位於上一跳心室起搏產生的逆傳A波之後。通過分析AA間期與心室起搏周長的關係可鑑別假性V-A-A-V反應。心室拖帶後PPI-TCL常用於鑑別AVNRT與AVRT。但對於隱匿性慢旁路參與的AVRT上述方法難以鑑別，需要進行心室RS2刺激鑑別。該例中可見VV間期改變時AA間期不變，說明心室不參與心動過速，可以直接排除隱匿性慢旁路參與的AVRT，同時說明F-S AVNRT時發生了下部共徑的遞減傳導。

另外該患者同時存在S-F AVNRT，且與F-S AVNRT的消融靶點不同，前者靶點在常規冠狀竇口前緣慢徑路區域，後者在冠狀竇口內，說明有兩條不同的慢徑路分別參與了兩種不同類型的AVNRT。