都是室上速,差別怎麼就那麼大呢?|識「圖」尋蹤

2020-12-08 醫脈通

作者：何金山 北京大學人民醫院

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心動過速是一個寬泛的定義，頻率>100次/分，都可以叫做心動過速。心動過速有著不同的分類方法，按照QRS波形態可以分成寬QRS波心動過速和窄QRS波心動過速，按照起源部位可以分成室上性心動過速和室性心動過速，起源自希氏束以上者叫做室上速，起源自希氏束以下者叫做室速。


室上速相比心動過速來說，概念已經縮小，但仍然很寬泛，因為我們對照著心臟傳導系統的解剖，希氏束以上的結構包括竇房結、心房、房室結，這些部位發生的心動過速，都可以叫做室上性心動過速。可以說，「室上速」就像是一個大雜貨鋪，裡面包含的東西形形色色，各不相同，差異顯著！


正如前文提到的，發生於竇房結、心房、房室結這些希氏束以上部位的心動過速，都叫做室上速，所以通常我們見到的竇速、房速、房撲、交界區心動過速、房室結折返性心動過速（Atrioventricular node reentrant tachycardia，AVNRT）和房室折返性心動過速（Atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT），都在這個範圍內（表1）。


表1 常見室上速的分類


按照起源部位來說，房顫起源部位在心房，也符合室上速的定義，但由於其有著自己的發病機制和不同的治療方法，在2019年的室上速管理指南中，將其排除在了室上速的範疇。


下面我們來看看，為什麼竇速、房速、房室結折返性心動過速和房室折返性心動過速，同在一個分類裡，卻差異如此巨大！


我們先把房室結折返性心動過速和房室折返性心動過速單獨拿出來，因為它們都具有病史時間長、反覆發作心悸、心悸具有突發突止的特點，因而又被稱之為陣發性室上性心動過速（Paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）；同時我們注意到，它們的名字裡面都有折返二字，這提示了其心動過速發生的機制——折返，房室結折返性心動過速是房室結快慢徑的折返，而房室折返性心動過速是房室之間的大折返（圖1）。


圖1 房室結折返性心動過速和房室折返性心動過速示意圖


既然知道了心動過速的發生是由於折返，打破折返就成了根治性治療的關鍵。而對於電生理醫生來說，通過射頻消融的方法打破折返，不能說易如反掌，至少是難度不大，因而陣發性室上性心動過速，大概是電生理醫生最喜歡的室上性心動過速了。


至於竇速，首先你需要確定其為竇性心律，大於100次/分的竇性心律，即為竇速。除了竇房折返性心動過速和不良竇速外，幾乎全部的竇速均為繼發的，其潛在的原因可能包括緊張、感染、貧血、甲亢等，而對於這種繼發的竇速，治療原發病是關鍵，竇速本身並不需要特殊的治療。


再來說說房速，相比陣發性室上速，房速要更為複雜。首先從機制上，房速可以是觸發活動、自律性和折返等不同機制，而不似陣發性室上速，均為折返。從發生部位來說，觸發性房速可以發生在上腔、肺靜脈、冠狀靜脈竇口、無冠竇、瓣環等不同部位，自律性房速可以發生在心耳，折返性房速可以在右房，可以在左房，可以是典型的三尖瓣峽部依賴的，也可以是不典型的切口房速。


機制的多樣性，部位的多邊性，都使得房速變得非常複雜。而對於這樣的房速，往往藥物治療效果不佳，最終需要進行射頻消融治療，射頻消融的前提，是我們進行標測，局灶機制者標測到最早的起源點，折返機制者標出折返環，相比陣發性室上速，工作量要大的多，難度要大的多，而且手術效果劣於陣發性室上速。所以，如果非要得一種室上速的話，還是陣發性室上速吧。


每個患者的每種疾病，都是不一樣的，相同的名稱下，包含著不同的內涵，我們醫生，都試圖去抓住每個人的關鍵和核心，儘量「手到病除」，讓患者可以返回正常的工作和生活。希望大家，可以通過這段文字，對複雜的心律失常世界，窺見一二！


參考文獻：

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