有三種一度房室傳導阻滯,需要引起重視?|識「圖」尋蹤

2020-12-09 醫脈通

有三種一度房室傳導阻滯，需要引起重視？｜識「圖」尋蹤

2019-07-21 來源：醫脈通

作者：何金山 北京大學人民醫院

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在所有的房室傳導阻滯中，一度房室傳導阻滯，無論從阻滯程度，還是疾病的嚴重程度，幾乎都被認為是最輕的。甚至一度房室傳導阻滯時的房室傳導，只能叫做房室延遲，而不應該是阻滯。但所有的一度房室傳導阻滯都是良性的嗎？什麼樣的一度房室傳導阻滯需要我們重視呢？


一、合併束支傳導阻滯


一度房室傳導阻滯，表面上只表現為PR間期的固定性延長，但這延長是發生在房室結，還是在希浦系，預後有著天壤之別。


因為如阻滯部位在房室結，逸搏點位於交界區，為頻率相對快的窄QRS波，尚且比較穩定；如阻滯部位在希浦系，則逸搏點只能是頻率慢的寬QRS波，很不穩定。


多數的一度房室傳導阻滯，其阻滯部位在房室結，但如一度合併了一側束支傳導阻滯（圖1），從概率來看，另一側束支存在病變的可能性大大提升（圖2），希浦系阻滯的可能性也大為提高，有進展為三度房室傳導阻滯和緩慢的室性逸搏的風險，需要格外關注。


圖1 一度房室傳導阻滯，同時伴有右束支傳導阻滯和左前分支傳導阻滯


圖2 房室傳導系統示意圖，一度房室傳導阻滯阻滯部位可以在房室結，也可以在希浦系，多個分支傳導阻滯的存在，提示希浦系阻滯的可能性大


二、合併暈厥


心電圖本質上來說是一個輔助檢查，是為臨床服務的，因而脫離臨床去看心電圖，往往本末倒置、緣木求魚，用處不大。當我們無法從心電圖的圖形分析拿到更多有價值的東西的時候，切記要回歸臨床。


但一度房室傳導阻滯的患者，心電圖上並無束支傳導阻滯或者更為嚴重的傳導阻滯的提示時，需要詢問患者有無暈厥，如果合併了暈厥，且除外血管迷走性暈厥，考慮心源性暈厥可能性大，也提示這樣的一度房室傳導阻滯很危險，需要將這些患者作為高危患者對待。


進一步的分析其實又把臨床和心電圖結合了起來，因為一旦發生暈厥，如考慮其和房室傳導阻滯相關，只能說明阻滯後的逸搏心率很慢，很不穩定，室性逸搏的可能性大大提高。而一旦逸搏心律為室性的，而不是交界區的，提示阻滯部位在希浦系，而不是房室結。


三、合併明顯的氣短等症狀


的確，多數的一度房室傳導阻滯和二度I型房室傳導阻滯的患者，是沒有症狀的，但存在少數。少部分PR間期明顯延長（如PR>300ms）的患者，房室之間失同步（圖3），心房收縮提前，此時心室尚未充分舒張；心室收縮延遲，此時心房早已完成收縮，房室瓣處於半打開狀態，造成了左房壓力升高，患者可出現活動後氣短等「舒張功能不全」的症狀，甚至部分患者需要植入起搏器進行治療。一度房室傳導阻滯，也不是一定就沒有任何症狀。


圖3 患者心電圖提示PR間期明顯延長，P波重疊在T波之上，如箭頭所示，PR間期可達460ms


當然，多數的一度房室傳導阻滯是良性的，沒有症狀的，不需要治療的，把這幾個常見的特殊情況和大家分享一下，是希望大家在放鬆的地方提高警惕，於常見的地方發現不常見，從平凡中彰顯嚴謹的臨床思維！


參考文獻：

[1] Barold SS, Ilercil A, Leonelli F, et al. First-degree atrioventricular block. Clinical manifestations, indications for pacing, pacemaker management & consequences during cardiac resynchronization. J Interv Card Electrophysiol 2006; 17: 139-152.

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[3] Usha B.Tedrow, Daniel B.Kramer, Lynne W.Stevenson, et al. Relation of right ventricular peak systolic pressure to major adverse events in patients undergoing cardiac resynchronization therapy. American Journal of Cardiology, 2006; 97(12): 1737-1740.

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[5] 黃宛. 臨床心電圖學(第5版). 北京:人民衛生出版社. 1998.

[6] 郭繼鴻, 洪江(主譯). 周氏實用心電圖學(第6版). 北京: 北京大學醫學出版社. 2014.

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