同為心梗+三度房室阻滯,為何前壁導致的預後更差?|識「圖」尋蹤

作者：何金山 北京大學人民醫院

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臨床上我們都有這樣的直觀印象：下壁心肌梗死合併三度房室傳導阻滯相對常見，前壁心肌梗死合併三度房室傳導阻滯比較少見，但下壁心肌梗死合併的三度房室傳導阻滯多數能夠恢復，而前壁心肌梗死合併的三度房室傳導阻滯多不能恢復，且預後很差。你是否深究過這背後的原因？

心臟的「管道」和「電路」

對於整個心臟，我們可以大致分成4種組織成分——心肌、瓣膜、冠狀動脈和傳導系統。如果把心臟比喻成一個房子，心肌構成了牆壁，瓣膜是裡面的窗戶和門，冠狀動脈是房子裡面的管道，而傳導系統則是裡面的電路。心肌梗死合併房室傳導阻滯，其實是在心臟這個房子裡面，管道系統功能障礙造成了電路系統的癱瘓。為了回答開篇的問題，我們首先有必要了解一下，正常的心臟中，管道系統如何支配著電路系統。

通過心臟傳導系統的示意圖（圖1）可以看出，三度房室傳導阻滯的發生，問題一定出在心房和心室之間的連接處，即房室結、希氏束和左右束支。

圖1 心臟傳導系統示意圖，可見房室之間連接為房室結、希氏束和左右束支

首先來看房室結，其供血動脈為房室結動脈，90%起源自右冠狀動脈，10%起源自左冠狀動脈。而希氏束接受來自右冠狀動脈和前降支間隔支的雙重供血。希氏束分為右束支和左束支，左束支分成左前分支和左後分支。右束支主要由前降支的間隔支供血，少部分接受右冠或者迴旋支分支的血供。左束支的主幹和左前分支，其供血均來自於前降支及其間隔分支；左後分支則由右冠和前降支雙重供血（圖2）。

圖2 房室傳導系統各不同供血來源

從管道支配電路的角度去分析，我們發現：右冠狀動脈供血範圍為90%的房室結、部分的希氏束、部分的左後分支和極少部分的右束支；前降支的供血範圍為部分的希氏束、大部分的右束支、左前分支和部分的左後分支；而迴旋支的供血範圍主要為10%的房室結。

同為三度房室阻滯，為何前壁心梗導致的預後更差？

現在問題來了，下壁心肌梗死時，都是哪些血管出現了問題呢？很顯然，要麼右冠狀動脈，要麼迴旋支。而下壁心肌梗死合併了三度房室傳導阻滯，最大的可能是右冠狀動脈或者迴旋支發出的竇房結動脈出現了缺血。此時缺血的是房室結，而非希氏束和束支。無論是右冠狀動脈，還是迴旋支，相比前降支，其供血範圍均要更小。而且，由於缺血發生的部位為房室結，即便出現了三度房室傳導阻滯，還可出現交界區的逸搏（圖3），為窄QRS波，相對穩定。並且，多數的下壁心肌梗死伴發三度房室傳導阻滯，會合併竇性心動過緩，提示迷走神經亢進在三度房室傳導阻滯的發生中也發揮了一定的作用，房室結多為缺血，而非壞死，因而後期恢復可能性很大，預後相對良好。

圖3 下壁心肌梗死伴三度房室傳導阻滯，合併竇緩，為窄QRS波的交接區逸搏

但前壁心肌梗死就不一樣了。前壁心肌梗死的罪犯血管為前降支，前降支對電路系統的供血分布為希氏束、右束支、左束支主幹、左前分支和左後分支。前壁心肌梗死合併了三度房室傳導阻滯，其缺血的範圍也是在這些範圍之內，均為希氏束及以下。而且我們注意到，希氏束、右束支和左後分支，均為右冠狀動脈和前降支的雙重供血，一旦這些部位確切發生了缺血，說明前降支近端或前降支和右冠狀動脈同時出現了供血障礙，其累及範圍相比單純的右冠狀動脈或者迴旋支，要大的多，缺血或者壞死的心肌，自然也大得多。而且相比下壁心肌梗死，前壁心肌梗死發生的三度房室傳導阻滯，基本無自主神經的參與，更多的是傳導系統的缺血壞死，此時缺血壞死均在希氏束及以下，逸搏為室性逸搏，寬QRS波，且不穩定（圖4）。

圖4 前壁心肌梗死伴三度房室傳導阻滯，為寬QRS波的室性逸搏

無論從缺血壞死範圍大，心功能差，還是缺血壞死後逸搏不穩定，難以恢復的角度，前壁心肌梗死合併三度房室傳導阻滯的預後，都要更差！

總 結

下壁心肌梗死合併三度房室傳導阻滯，多為房室結缺血引起，迷走神經亢進也參與其中，多數能夠恢復，預後相對較好；而前壁心肌梗死合併三度房室傳導阻滯，多為希氏束及以下缺血壞死引起，累及範圍大，難以恢復，預後差！

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