R波再現是福是禍，讓我們一探究竟！
眾所周知，急性心肌梗死的特徵性心電圖改變為：T波倒置、ST段抬高、Q波形成及R波振幅減低或消失。由於R波反映的是存活心肌的除極，而一旦心肌梗死，即使經過血運重建，丟失的R波也多難以再恢復。
但是近期《循環（Circulation）》上報導的一個病例卻見證了這種意外的狀況——心梗丟失的R波在PCI術後即刻恢復，這又是怎麼回事呢？
病 例
患者79歲女性，既往有高血壓、高脂血症及2型糖尿病病史，現以「間斷性胸痛2周」就診於急診。第一份心電圖（無不適，圖1）示：竇性心律，電軸不偏，胸前導聯R波遞增不良，V2-V5導聯T波倒置；急查肌鈣蛋白I（cTnI）1.74 ng/mL（
圖1：入院心電圖
很顯然，結合患者危險因素、症狀、心電圖、cTnI及超聲心動結果，參考《第四版心肌梗死全球定義》，考慮急性非ST段抬高型心肌梗死診斷成立，而且該患者心電圖符合「Wellen症候群」的典型表現，因此罪犯血管考慮前降支近段病變可能。
該患者最終行冠脈造影，結果與預期相符（圖2）：前降支開口及中段重度狹窄（該投照體位不能很好地顯示前降支開口病變）。遂於前降支行介入治療，共植入2枚支架，過程順利，但術中患者出現輕微胸痛，但是患者前降支無明顯殘餘狹窄、夾層及慢血流等徵象，於是結束手術，轉入CCU繼續治療。
圖2：冠脈造影
然而患者胸痛症狀進行性加重，超聲心動未見機械性併發症，複查心電圖（圖3）：竇性心律，電軸左偏（-50°），QRS波增寬（120 ms），V1-V3導出現了大R波。
圖3：術後心電圖
再現的大R波背後的機制？
患者PCI術後為何V1-V3導聯會出現大R波呢？難道是梗死區域的頓抑心肌恢復活性，重新除極形成R波？但是患者血運重建時間間隔很短，而且此時患者還有持續性心肌缺血症狀，故暫不考慮這種可能。
那麼右胸導聯出現大R波還有其他原因嗎？常見的原因還有右位心、右室肥厚、右束支阻滯、預激症候群、後壁心梗及杜氏肌營養不良等，然而該患者的病史和心電圖表現似乎都不符合以上可能。
仔細再看一下術後心電圖，除了右胸導聯的R波，其實肢體導聯顯示電軸左偏，下壁導聯rS波，高側壁導聯QR波，且QRS波輕度增寬，是左前分支阻滯的心電圖改變。因此推測右胸導聯R波應是同為左束支的另一分支——左間隔支阻滯所致。
教科書上左束支一般分為左前分支和左後分支，但是現在發現超過2/3人群中，左束支的分支除了左前分支和左後分支，還有第三分支-左間隔支。左間隔分支主要分布於左室間隔面中及下區，它產生的向量多為指向右前上或下，也就是在右胸導聯上表現為r波，而在其發生阻滯時則表現為右胸導聯大R波（圖4）。
圖4：左間隔支阻滯心電圖改變
所以綜上考慮該患者的心電圖改變是由左前分支阻滯+左間隔支阻滯。那麼該患者為何在PCI術後出現這樣的心電圖表現？
比較支架植入前後的圖像（圖5），可發現前降支近段的一個小的間隔支在支架植入術後閉塞了，而這小分支可能是左前分支和左間隔支的供血分支，因此該患者術後會出現胸痛，以及相應的束支阻滯。
圖5：冠脈支架植入前后冠脈造影圖像比較
最終該患者接受規範的冠心病二級預防治療後症狀逐漸緩解，好轉出院。
總 結
心肌梗死後心電圖上多有R波振幅減低或消失，而一旦出現不符合常規的高大R波，我們需考慮有無合併的其他因素，包括左間隔支阻滯。
參考文獻：
[1]Julia Playán-Escribano, Pedro Martínez-Losas, Miguel ngel Cobos-Gil. Electrocardiographic Changes After Angioplasty of the Left Anterior Descending Coronary Artery. Circulation. 2019; 139: 1550-1553.
本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：人間世
責任編輯：董小雯
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