二度I型房室傳導阻滯,阻滯部位一定在房室結嗎?

2020-12-08 醫脈通

作者：何金山 北京大學人民醫院

本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。


房室傳導阻滯是臨床導致緩慢性心律失常最常見的原因。阻滯者，被阻礙而停滯不前，房室傳導阻滯，指的是激動被阻礙在心房和心室之間，不能下傳心室。正常房室傳導系統的結構，從上至下依次為房室結、希氏束及左右束支，房室傳導阻滯可發生於上述傳導通路的任何位置。


籠統來說，房室傳導阻滯根據阻滯的程度可分為一、二和三度房室傳導阻滯。所有P波均能下傳心室者，稱為一度房室傳導阻滯。實際上一度房室傳導阻滯是個「錯誤」的命名，因其並未出現P波不能下傳，叫房室傳導「延遲」比「阻滯」更為確切。二度房室傳導阻滯指部分P波不能下傳心室者，又可分為二度I型和二度II型。三度房室傳導阻滯指所有P波均不能下傳心室者，此時房室分離，P波和QRS波之間沒有任何傳導和被傳導的關係。


簡析二度房室傳導阻滯


二度房室傳導阻滯處於一度和三度中間的位置，比較特殊，可分為I型和II型。I型PR間期不固定，存在PR間期逐漸延長、然後出現P波不能傳導至心室、P波脫落的規律，又稱為文氏現象（圖1）；II型PR間期固定，表現為P波突然不能傳導至心室，而脫落P波前後的PR間期均是恆定不變的（圖2）。


圖1 二度I型房室傳導阻滯，PR間期逐漸延長，直至P波不能下傳心室，之後PR間期恢復正常，再次延長，如此周而復始，又稱為文氏現象，其阻滯位點多位於房室結


圖2 二度II型房室傳導阻滯，P波突然不能下傳心室，其前和其後的PR間期固定，不存在逐漸延長的現象，阻滯位點多位於希氏束及以下


既往的經驗告訴我們，二度I型房室傳導阻滯的阻滯部位在房室結，多無需處理；二度II型房室傳導阻滯的阻滯部位在希氏束及以下，進展為完全性房室傳導阻滯的風險大，需要及時植入起搏器進行治療。


二度I型房室傳導阻滯，阻滯部位一定在房室結嗎？二度I型房室傳導阻滯，一定是安全的嗎？


臨床病例，挑戰一般規律


患者為78歲老年男性，既往糖尿病、冠心病病史，本次因反覆發作性黑曚伴短暫意識喪失就診。患者近1周於散步及快速行走時反覆出現黑曚，前後發作10餘次。1天前出現意識喪失，持續約10秒鐘後自行緩解，不伴有外傷、大小便失禁、抽搐及口舌咬傷等。心電圖提示竇性心律，完全性右束支傳導阻滯，左前分支傳導阻滯，二度I型房室傳導阻滯（圖3）。超聲心動提示EF 50%，左室內徑正常上限，其餘未見明顯異常。


圖3 患者心電圖提示竇性心律，完全性右束支傳導阻滯，左前分支傳導阻滯，二度I型房室傳導阻滯


從房室傳導阻滯的角度來看，圖3紅色箭頭指示V1導聯的P波，可見PR間期逐漸延長，而後P波不能下傳心室，無QRS波跟隨，符合文氏現象的特點，為二度I型房室傳導阻滯。


一般說來，二度I型房室傳導阻滯的阻滯位點在房室結，預後良好，多無需特殊處理。但該患者有諸多的異常之處：（1）老年男性，反覆黑曚伴意識喪失，不除外和房室傳導阻滯相關；（2）心電圖還存在完全性右束支傳導阻滯和左前分支傳導阻滯，提示房室傳導阻滯的阻滯部位可能在希氏束以下。


因而，為了明確患者反覆黑曚和意識喪失是否與緩慢性心律失常相關，以及房室傳導阻滯的具體部位，還是為患者安排了電生理檢查。


電生理檢查的過程中，記錄的心內電圖如圖4。可見，心房（A）傳遞到心室（V）的距離，也就是體表心電圖的PR間期，由AH+HV組成，在PR間期延長的過程中，AH間期基本固定，而HV間期卻在逐漸延長，由最短的60ms延長至200ms，阻滯的部位，存在A波和H波，H波後無V波。


圖4 AH間期基本固定，HV逐漸延長（紅色方框），AH後無V波跟隨，說明阻滯部位在希氏束以下（藍色方框），A代表心房波，H代表希氏束電位，V代表心室波


AH間期代表房室結的傳導時間，HV間期代表希氏束及束支的傳導時間，房室結的傳導具有遞減現象，可表現為遞減傳導，而希氏束和束支的傳導表現為「全或無」，不會出現傳導時間逐級延長的現象，AH後沒有V波，說明房室傳導阻滯的部位在希氏束以下。


但上述一般規律卻明顯不符合這例患者，典型的PR間期逐漸延長，而後P波不能下傳，符合二度I型房室傳導阻滯的特點，但PR間期逐漸延長卻不是因為AH間期的逐漸延長，而是HV間期的逐漸延長，文氏現象的原因不在房室結，卻在希氏束。


電生理檢查的過程中，患者未出現長時間的停搏，未發生黑曚和暈厥。因其房室傳導阻滯的部位在希氏束，HV間期達200ms，伴有暈厥症狀，為患者植入了雙腔起搏器，隨訪18個月，患者未再發生黑曚及暈厥。


臨床啟示


二度I型房室傳導阻滯的阻滯部位多在房室結，但也不盡然，典型的文氏現象，也不能除外希氏束以下的阻滯，尤其是合併黑曚、暈厥等症狀。完全性右束支傳導阻滯伴左前分支傳導阻滯等提示希氏束以下阻滯的因素，需格外注意，必要時行電生理檢查，以免貽誤診治！


參考文獻：

[1] Malcolm S. Thaler. The only EKG book you』ll ever need(sixth edition), 2015.

[2 ] 黃宛. 臨床心電圖學(第5版). 北京:人民衛生出版社. 1998.

(本網站所有內容，凡註明來源為「醫脈通」，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須註明「來源：醫脈通」。本網註明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯繫我們。)

相關焦點

  • 識圖尋蹤:如何確定房室傳導阻滯的部位?
    房室傳導阻滯，顧名思義，就是發生於心房和心室之間的傳導異常。心房到心室傳導路徑上任何部位的異常，均可導致房室傳導阻滯，包括房室結、希氏束及左右束支等。房室傳導阻滯常根據阻滯的程度，分為一度、二度及三度房室傳導阻滯。
  • 李學斌:房室傳導阻滯心電圖判讀的新思考|SCC 2019_房室傳導阻滯...
    醫脈通整理報導，未經授權請勿轉載。在近日召開的第21屆中國南方國際心血管病學術會議（SCC 2019）上，北京大學人民醫院李學斌教授作了題為「房室傳導阻滯心電圖判讀的新思考」的精彩報告。ACC/AHA/HRS植入器械治療心臟節律異常指南》指出：（1）對於運動過程中出現二度及三度房室阻滯，排除缺血的患者，可植入起搏器進行治療；（2）二度Ⅱ型房室阻滯，寬QRS波群的患者，同樣植入起搏器進行治療。
  • 李學斌教授:如何用心電圖判定房室傳導阻滯部位
    根據阻滯程度，房室傳導阻滯可分為一度、二度和三度房室傳導阻滯。>二度房室傳導阻滯二度房室傳導阻滯指部分P波不能傳導至心室，可分為二度I型和二度II型房室傳導阻滯。此外，有一種特殊類型，P波交替下傳心室者，稱為2:1阻滯。連續2個以上P波不能下傳心室者，稱為高度房室傳導阻滯。二度I型房室傳導阻滯阻滯部位常在房室結，二度II型房室傳導阻滯阻滯部位在希氏束。
  • 房室傳導阻滯——熟悉的陌生人
    房室傳導阻滯我們都很熟悉，顧名思義，是心房和心室之間的傳導出現了障礙。房室傳導阻滯是常見的導致緩慢性心律失常的原因。嚴重的房室傳導阻滯，如二度和三度房室傳導阻滯，伴有相關症狀時，需要植入起搏器進行治療。但是，房室傳導阻滯，危害不止於慢，有時，熟悉的房室傳導阻滯看起來又那麼陌生，且讓我們從下面的病例一探究竟。
  • 急性下壁心梗與房室傳導阻滯
    ，隨著經皮冠狀動脈介入技術的開展與普及，對急性下壁心肌梗死的罪犯血管和房室傳導阻滯的心電圖改變也有了更深入的認識。二、急性下壁心肌梗死與房室傳導阻滯急性下壁心肌梗死發生房室傳導阻滯的機理眾說紛紜，目前認為可能與房室結動脈血流障礙、迷走神經張力增高或者房室結附近缺血性代謝產物（鉀、腺苷等）的釋放有關。
  • 有三種一度房室傳導阻滯,需要引起重視?|識「圖」尋蹤
    在所有的房室傳導阻滯中，一度房室傳導阻滯，無論從阻滯程度，還是疾病的嚴重程度，幾乎都被認為是最輕的。甚至一度房室傳導阻滯時的房室傳導，只能叫做房室延遲，而不應該是阻滯。但所有的一度房室傳導阻滯都是良性的嗎？什麼樣的一度房室傳導阻滯需要我們重視呢？
  • 房室傳導阻滯:本以為很熟悉,結果還是錯……
    提到房室傳導阻滯，我們並不陌生，一度二度三度爛熟於心，危害也自認為瞭然於胸。既然是房室傳導阻滯，最嚴重的不過是完全性房室傳導阻滯，所有的P波均不能下傳至心室，在所有的P波均被阻滯後，可能有逸搏，可能沒有逸搏，沒有逸搏後，即會發生長時間的停搏，這種嚴重的慢，應該是房室傳導阻滯最常見也是最為嚴重的危害了，但事實真的如此嗎？
  • 同為心梗+三度房室阻滯,為何前壁導致的預後更差?|識「圖」尋蹤
    臨床上我們都有這樣的直觀印象：下壁心肌梗死合併三度房室傳導阻滯相對常見，前壁心肌梗死合併三度房室傳導阻滯比較少見，但下壁心肌梗死合併的三度房室傳導阻滯多數能夠恢復，而前壁心肌梗死合併的三度房室傳導阻滯多不能恢復，且預後很差。
  • 老年患者突發呼吸困難、完全性房室阻滯,原來是甲狀腺導致
    複查ECG（圖5）顯示仍存在Mobitz I型房室傳導阻滯。游離T4水平在正常範圍內（1.54 pg/mL）。相比之下，本例患者有輕度至中度的甲狀腺功能減退表現，但卻出現了完全性房室傳導阻滯的嚴重心血管表現。雖然患者接受了足夠劑量的甲狀腺激素且隨後甲狀腺功能正常，但她並沒有恢復竇性心律，心電圖持續顯示Mobitz I型房室傳導阻滯，其臨床意義不大，不需要任何治療。患者可能有潛在的Mobitz I型異常。
  • 竇性心動過速時的房室傳導阻滯均為病理性?趕緊來看看這兩例病例!
    導語：通常情況下，迷走神經激活會同時影響竇房結和房室結，表現為竇速變緩伴不同程度的房室傳導阻滯。在運動負荷試驗過程中，房室結阻滯伴竇速增快被認為是病理性。本文介紹了2例由迷走神經介導的反射起源的房室傳導阻滯伴竇性心動過速的患者。 迷走神經激活會同時影響竇房結和房室結。
  • 房室結消融+起搏器:房顫治療的另一選擇
    遂使用胺碘酮靜脈點滴嘗試減慢房室結傳導，但使用後患者靜息心室率降低為80-90次/分，活動後仍為150次/分。患者心功能經積極利尿治療明顯好轉，但仍有胸腔積液。 治療策略 1.藥物治療 患者心電圖提示其為不典型房撲心律。
  • 【心電學】房室結心律
    正常的心臟傳導系統由竇房結、結間束、房室結、希氏束、左右束支和浦肯野纖維網等組成，其主要功能為形成和傳導衝動。衝動在竇房結形成後，隨即由結間通道和房間傳導通路傳遞至房室結和左心房。衝動在房室結內傳導速度極為緩慢，抵達希氏束後傳導再度加速，迅速經左右束支傳至浦肯野纖維的傳導速度極為快捷，最終使全部心室肌幾乎同時被激動，完成一次心動周期。
  • 圖文詳解心傳導系統:竇房結、結間束、房室結、房室束
    竇房結主要由起搏細胞、移行細胞和少量浦肯野纖維構成，這些細胞之間有膠原纖維構成的纖維支架。竇房結中央有竇房結動脈穿行。竇房結內有豐富的連續型毛細血管和無髓神經纖維。 研究資料表明，心房的一些心肌細胞具有不同的電生理特性，這些心肌細胞與竇房結和房室結聯繫，稱為結間束（internodal tract）。也有學者認為，在竇房結和房室結之間存在著具有一定構造和功能的傳導束。結間束中除含有心肌細胞外，也含有浦肯野纖維和少量混雜的移行細胞。竇房結產生的興奮通過結間束到達心房肌和房室結。結間柬有以下3條。 1.
  • 終於找到了:圖文詳解心傳導系統:竇房結、結間束、房室結、房室束
    心傳導系統包括竇房結、結間束、房室結、房室束及其分支。研究資料表明，心房的一些心肌細胞具有不同的電生理特性，這些心肌細胞與竇房結和房室結聯繫，稱為結間束（internodal tract）。也有學者認為，在竇房結和房室結之間存在著具有一定構造和功能的傳導束。結間束中除含有心肌細胞外，也含有浦肯野纖維和少量混雜的移行細胞。竇房結產生的興奮通過結間束到達心房肌和房室結。結間柬有以下3條。
  • 房室結折返性心動過速 9 問 9 答
    ；（2）單向阻滯及傳導延緩；（3）激動折返時間超過環路的不應期。AVNRT 也不例外，房室結分為功能不同的兩條徑路（故而稱為房室結雙徑路），傳導速度快的快徑路β和傳導速度慢的慢徑路α，快徑路傳導速度快但不應期長，慢徑路傳導速度慢但不應期短。適宜的激動，遇到了快徑路的不應期，沿慢徑路緩慢傳導，激動到達房室結遠端後，快徑路β已脫離了不應期，快徑路被逆向激動然後再沿慢徑路前傳。如此周而復始，形成折返（如圖 2）。
  • 完全性右束支阻滯及其合併心肌梗死的心電圖特點
    心室內傳導系統廣泛性損害時，可以同時出現≥2種束支或分支阻滯，甚至合併竇房阻滯、房內阻滯和房室阻滯，形成多種類型的混合阻滯，心電圖表現複雜多變，但無論如何，都存在一些基礎的束支或分支阻滯圖形。 接近 50%的個體，右束支僅由左前降支的第1 間隔支或第2間隔支供血，另有50%的個體由左前降支間隔支和右冠狀動脈房室結動脈雙重供血，因而前間隔/前壁心肌梗死常伴完全性右束支阻滯，也間接提示左前降支閉塞部位至少在第1間隔支或第2間隔支以上部位。
  • 聊聊房室分離、室房分離那些事
    一 房室分離和室房分離的定義 房室分離指在某種生理和病理情況下，心臟有兩個起搏點發放衝動，其中心房由竇房結、心房電衝動或能夠逆傳到心房的房室交界區的起搏點控制，而心室由另一房室交界區或心室起搏點控制，兩者的激動在房室交界區內產生一系列幹擾和阻滯現象
  • 基礎丨房室結折返心動過速
    >房 室 結 折 返 性 心 動 過 速 （AVNRT）的 頻 率 一 般 在 140~220 次 / 分。圖 2 房室結折返性心動過速，需要房室結具備雙徑路，並形成一個折返環，慢徑路傳導慢但恢復快，快徑路傳導快但恢復慢。