李學斌:房室傳導阻滯心電圖判讀的新思考|SCC 2019_房室傳導阻滯...

2020-12-08 醫脈通

李學斌：房室傳導阻滯心電圖判讀的新思考｜SCC 2019

2019-04-18 來源：醫脈通

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房室傳導阻滯（AVB）是一種常見的傳導異常，在臨床工作中可通過心電圖對傳導阻滯的部位進行判斷，以指導患者的治療和預後評估。在近日召開的第21屆中國南方國際心血管病學術會議（SCC 2019）上，北京大學人民醫院李學斌教授作了題為「房室傳導阻滯心電圖判讀的新思考」的精彩報告。

 


AVB分型


AVB可分為一度、二度和三度AVB。一度患者的PR間期延長，且多為恆定；二度AVB又可分為Ⅰ型（文氏型）和Ⅱ型（莫氏型）；三度AVB的P波與QRS無關，且心房率大於心室率。


病例1


1. 病例介紹


44歲男性患者，因「反覆暈厥2月」入院。


現病史：患者在性生活過程中出現暈厥，1-2min後自行好轉，無心悸、胸悶等不適，無大小便失禁，無抽搐。隨後，患者抬大米過程中出現第二次暈厥。之後，又在活動過程中，上坡時出現暈厥。


既往史：患者無高血壓或糖尿病病史。6年前因暈厥，行冠脈造影檢查，提示三支病變，後行冠狀動脈旁路移植術（CABG）。


查體顯示：血壓125/85 mmHg，心率為78次/分，心律齊，主動脈瓣第二聽診區可聞及2/6級的收縮期吹風樣雜音，無震顫。


2.病例診斷


患者在心臟收縮期有吹風樣雜音，且有冠脈病變，曾進行CABG，患者暈厥的原因是否為心源性？超聲顯示，無名動脈流速增快。患者是否有「竊血」症候群或肺栓塞？


患者的血氣分析正常，D二聚體正常，且CABG後一直服用抗凝和抗血小板藥物，無明確高凝狀態。於是患者進行平板運動試驗，試驗過程中患者突發胸痛不適。心電圖（圖1）顯示，患者的竇律越來越快，之後變為2:1傳導阻滯，休息後緩解。

 

圖1 運動平板試驗過程中的心電圖


隨後患者再次暈厥，心電圖顯示，三度AVB、心臟停搏，如圖2。遂植入起搏器進行治療。

 

圖2 患者再次暈厥的心電圖


3.指南推薦


《2008 ACC/AHA/HRS植入器械治療心臟節律異常指南》指出：（1）對於運動過程中出現二度及三度房室阻滯，排除缺血的患者，可植入起搏器進行治療；（2）二度Ⅱ型房室阻滯，寬QRS波群的患者，同樣植入起搏器進行治療。


AVB是房與室之間的阻滯，其危險性較大，明確診斷後應及時給予起搏治療。AVB主要包括房室結水平阻滯（55%）和雙側束支阻滯（45%）。房室結水平阻滯的逸搏點高，頻率快，變時性好，QRS波窄，AH間期阻滯。雙側束支阻滯的逸搏點低，頻率慢，變時性差，QRS波寬，HV間期阻滯。在臨床中，可通過運動（快速步行、快速下蹲）或阿託品等藥物，來觀察是否發生房室阻滯。


病例2


1.病例介紹


患者男性，87歲，因「發作性暈厥2年，起搏器術後18月，囊袋感染6月」入院。


患者於2015年1月13日行電極導絲拔除術，術前雙側靜脈造影顯示左側鎖骨下靜脈閉塞。電極導絲拔除後，心電圖顯示：竇律、左束支阻滯（LBBB）、電軸左偏，如圖3。

 

圖3 電極導絲拔除術心電圖

  

圖4 心電圖


患者暈厥發作時的心電圖提示，一過性Ⅲ度AVB，如圖5。起搏器術後，患者未在出現暈厥。

 

圖5 暈厥時的心電圖


2.指南推薦


《2008 ACC/AHA/HRS植入器械治療心臟節律異常指南》推薦以下患者植入起搏器進行治療：（1）慢性雙束支阻滯伴高度AVB或間歇Ⅲ度AVB（Ⅰ，B）；（2）慢性雙束支阻滯伴Ⅱ度Ⅱ性房室阻滯（Ⅰ，B）；（3）交替性束支阻滯（Ⅰ，C）；（4）無症狀的慢性雙束支阻滯，電生理檢查偶然發現HV≥100 ms（正常值35-55 ms）（Ⅱa，B）；（5）電生理檢查中，偶然發現His及以下阻滯（Ⅱa，B）；（6）雖未證實暈厥是AVB引起，但排除其他，特別是室速（Ⅱa，B）。


間歇性心臟阻滯


間歇性心臟阻滯可發生在竇房、房內、房間、房室結、希浦系，是嚴重的竇房阻滯和房室阻滯，可分為一度、二度、三度，也可分為完全性和不完全性的間歇性心臟阻滯。其病因較隱匿，且危害性大診斷困難。


間歇性心臟房室阻滯有以下特點：（1）突然出現於P波連續不下傳，且無逸搏出現；（2）在房室結以下部位阻滯；（3）可能的機制是在房室結以下部位的4相阻滯；（4）因為缺乏可靠的逸搏點，病情危重；（5）因為是間歇阻滯，常規檢查不一定能發現，容易漏診。


此外，以下多種信息對阻滯部位的判定有重要意義：（1）運動或提高心率後的反應；（2）房室阻滯的出現時間（白天或夜間）；（3）PR間期的長度；（4）PR間期的穩定性；（5）是否為Ⅱ度Ⅱ型AVB（2:1阻滯需要鑑別）；（6）三度AVB患者是否可見房室結逆轉；（7）出現何種逸搏；（8）結合病史，需要注意隱匿性PR間期延長。


最後，李教授指出，體表心電圖為無創檢測，技術簡單，方便實用，對AVB部位診斷的敏感性和特異性較高，有重要的臨床應用價值。臨床和心電圖醫生均應熟練掌握其診斷理念及心電圖診斷標準，以便在臨床實踐中精準應用。


專題連結>>> 第21屆中國南方國際心血管病學術會議（SCC 2019）

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