室內差異性傳導——時機不當引起的誤會

作者：何金山 北京大學人民醫院

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為了搞清楚室內差異性傳導，我們需要了解正常激動傳導過程。激動自竇房結傳導至房室結，而後沿希氏束向下，進入右束支及左束支，激動在右束支和左束支內傳導時間基本相同，然後進入分散的浦肯野纖維網，激動右室、左室及間隔，這種密切配合的激動過程，使得右室和左室配合默契，幾乎同時完成激動過程，因而記錄的是我們常見的窄QRS波。

圖1 正常的心臟傳導系統，左右束支激動協調同步完成

先來說說束支傳導阻滯

當右束支不能傳導時，我們叫做右束支傳導阻滯，此時心室的激動變成左室在先，右室在後，V1導聯在右側，因而，除了初始對應間隔向量的R波及左室激動的S波，在最後右室激動時，還會記錄到一個R』波，因而呈現為RSR』波，即我們通常所說的M型，V5、V6導聯在終末部分則記錄到對應的粗鈍的S波（圖2）。

圖2 右束支阻滯心電圖表現，V1導聯典型的RSR』波，V5、V6導聯在終末部分則記錄到對應的粗鈍的S波

當左束支傳導阻滯時，恰好相反，右室激動在前，左室激動在後，因而導致整個心室激動幾乎總是從右到左的方向，左側的V5、V6導聯會記錄到R波，靠右的V1及V2導聯則記錄到S波或rS波（圖3）。

圖3 左束支阻滯心電圖表現，可見V1導聯為QS型，V5、V6導聯為R波

了解右束支傳導阻滯和左束支傳導阻滯的形態，對於判斷差異性傳導至關重要。差異性傳導，顧名思義，傳導出現了差異，這個差異發生在左室和右室之間，也就是左室和右室激動不同步，和束支傳導阻滯很是類似。束支傳導阻滯是指束支確實存在病變，對應的心電圖改變常常是持續的，無論心率快或者慢；差異性傳導是一過性的功能障礙，常常發生在心率快時，心率慢時消失。束支傳導阻滯是持續性差異傳導，而差異性傳導只是一過性束支傳導阻滯。

差異性傳導是如何發生的？

正常情況下，心率的快慢常常影響不應期的長短。心率快不應期短，心率慢不應期則長。長-短周期的突然變化使提早的室上性搏動下傳時較易落在前一心搏的不應期中，而導致傳導速度異常，造成波形變異。這也稱為Ashman現象。

心臟的希氏束-浦肯野纖維系統的相對不應期是不甚一致的，一般右束支不應期均較左束支略長，左前分支不應期較左後分支略長，浦肯野纖維不應期較心室肌長，這使束支及分支之間的傳導時間存在不同步現象。

當心率不齊或有適時到達的室上性期前收縮時，常能使這種不同步進一步擴大，差異一旦＞25～40 ms時，傳導上的不同步即可造成QRS波變形，其中尤以右束支傳導阻滯圖形多見。

通俗來講，室上性激動提前到來，順利通過了房室結，但此時可能右束支尚在不應期，左束支已脫離不應期，激動沿左束支優先傳導，形成了右束支傳導阻滯的「假象」；或左束支尚在不應期，右束支已脫離不應期，激動沿右束支優先傳導，形成了左束支傳導阻滯的「假象」。而這種「束支傳導阻滯」並不是由於右束支或者左束支本身存在問題，只是這個室上性激動來得不合時宜而已。比如，你的老闆給你布置了遠超你的能力的任務，你未能完成，並不是你不努力，或者能力不夠，而是老闆的要求太高！

哪些情況下可發生差異性傳導？

如果想發生差異性傳導，首先要經過房室結這一關，適宜的室上性激動，只有以恰當的速度通過房室結，才能造成左右束支傳導的差異。如果在房室結傳導時間比較長，則左右束支均會脫離不應期，也就不會發生差異性傳導。甚至，室上性激動未能穿透房室結，就更不存在差異性傳導了。而右束支和左束支不應期天然的差異，也為差異性傳導創造了條件。當心律變化時，心率快不應期短，心率慢不應期長，進一步拉大了束支間不應期的差異，使得差異性傳導容易發生。

差異性傳導可見於房性早搏、陣發性房性心動過速、心房顫動、房室交界區早博及心動過速等。

對於房早、交界區早搏或房速等伴有的差異性傳導，通過提前的P波，後面伴隨增寬的QRS波、常表現為右束支阻滯圖形、無固定聯律間期、無代償間歇等特徵，易於判斷。如圖4中，竇性P波節律規則且快速，符合竇性心動過速的診斷；另有頻發房性早搏（呈二聯律），下傳心室波分別呈左束支傳導阻滯型或右束支傳導阻滯型圖形，為典型的差異性傳導。

圖4 典型房早伴差異性傳導心電圖表現，可同時見右束支和左束支的差異性傳導

而伴有Ashman現象的差異性傳導，多發生於房顫過程中，每次畸形寬大的QRS波前均為長RR間期，且RR間期越長，QRS波畸形越明顯，這些特徵，有助於差異性傳導的診斷（圖5）。

圖5 Ashman現象伴差異性傳導，可見每個寬大畸形的QRS波均出現在長RR間期之後

差異性傳導和室早的鑑別

真正的困難在於，看不到P波，又沒有典型的Ashman現象時，差異性傳導和室早的鑑別，下列幾點可作參考，但都有一些例外，只有將各點全面考慮，再結合臨床情況，才能使診斷更加精確：

①長的前周期後出現提早的畸形QRS常為差異傳導。

②聯律間距固定，特別是呈二聯律、三聯律等有規則出現的畸形QRS波常為室性早搏，由f波下傳的QRS波不會有固定的聯律間距或有規則地出現；但室性早搏聯律不等，無規律出現者也不少見，所以不能用來排除室早。

③70％的差異傳導在V1中呈右束支阻滯，而室性早搏者僅6％，故可作為診斷重要指標，但對左束支阻滯型則無意義。

④右束支阻滯型差異傳導的起始向量常與正常心動相同，而室性者僅4％相同。

⑤室性早搏後常有較長的類代償間歇，而差異傳導後無長間歇。

⑥QRS越寬，室早的可能性越大。

⑦畸形QRS波與以往室性早博形態相同，則證實為室早。

⑧心室率緩慢的房顫中出現十分早的畸形QRS波，常提示室早。

平均心室率快時，室內差異性傳導的可能性大。但室內差異性傳導和室性早搏的診斷並不總是互斥的，二者可以同時存在。所以，即便有這麼多的輔助判斷標準，也並不一定能完全鑑別開二者。

差異性傳導並非傳導系統的病變，而是室上性激動在不恰當的時間遇到了束支的不應期而已；記住差異性傳導的機制和常見規律，可鑑別出90%以上的差異性傳導，對於10%的無法鑑別者，可結合臨床、病史及Holter等其他檢查，再做綜合判斷。

參考文獻：

[1] 黃宛. 臨床心電圖學(第5版). 北京:人民衛生出版社. 1998.

[2] 郭繼鴻, 洪江(主譯). 周氏實用心電圖學(第6版). 北京: 北京大學醫學出版社. 2014.

[3] 郭繼鴻(主編). 心電圖學. 北京: 人民衛生出版社. 2005.

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