心內一科完成一例複雜心律失常射頻消融術——心臟瓣膜置換術後雙...

2020-11-24 鳳凰山東站

10月16日，濰坊市人民醫院心內一科電生理團隊成功為一位心臟瓣膜置換術後雙摺反機制心房撲動患者實施三維標測射頻消融手術，患者術後轉為正常竇性心律，於第二天順利出院。

患者臨床資料

心內一科副主任醫師陳彥波診治一位特殊病人：患者男，32歲，因「心慌、胸悶5月」就診，行心電圖示心房撲動（如圖1），進一步精確分析心電圖為非典型房撲，即非臨床常見的「三尖瓣峽部房撲」，結合患者曾因「心臟三尖瓣脫垂」行「三尖瓣機械瓣置換+臨時起搏器植入術」，考慮房撲為瘢痕相關性房撲，給予口服藥物及靜脈轉復藥物均無效，患者症狀無緩解，心率在120-180次/分。考慮患者瘢痕相關房撲藥物轉復可能性小，電復律存在風險及復發可能性大，決定給予「微創介入射頻消融術」治療。

圖1 可見規則房撲F波

手術過程——電生理檢查

完善術前準備上臺後：

第一步 行電生理檢查術：心房撲動表現為周長260ms,冠狀竇CS9-10早於CS1-2，初步判定房撲折返環來自右心房（如圖2）。

圖2 心房a波CS9-10早於CS1-2

第二步 三維標測系統下行房撲三維標測，三維標測激動順序圖如圖3。

圖3 可見房撲傳導沿紅→橙→黃→綠→青→藍→紫方向傳導（藍色圓點為標註雙電位瘢痕區，白色實線為手術瘢痕後形成的電阻滯線，白色圓點為三尖瓣環）

第三步 分析激動標測圖，標測出右心房游離壁存在一條細長雙電位形態a波為外科手術切口瘢痕，上腔靜脈、下腔靜脈分別標測出環形雙電位形態a波為上下腔靜脈插管瘢痕；結合三維顏色激動順序可見到兩個折返環：圍繞白色瘢痕線的折返環，圍繞三尖瓣峽部的折返環（如圖4）。

圖4 兩個折返環標測圖

第四步 存在兩個折返環，會有一個主導環，一個副導環，必須明確分別出主輔環，根據此時情況決定行高頻率起搏拖帶確定主導環。進行拖帶標測：分辨在疤痕兩側，阻滯線與下腔之間，三尖瓣峽部進行240ms拖帶，三點的PPI-TCL均小於30ms；三尖瓣峽部進行拖帶PPI-TCL 35ms，提示圍繞疤痕的折返環為主導環，三尖瓣峽部折返環為副導環（如圖5）。

圖5 拖帶PPI-TCL間期決定主環

手術過程——射頻消融

第一步 消融主導環：決定將游離壁的疤痕消融連接至下腔靜脈，截斷圍繞瘢痕的折返環，消融約5個靶點後，房撲速度減慢，心動過速周長從260ms左右變成了310ms，說明主導環已截斷，但是心動過速並未中止，表現為典型三尖瓣峽部房撲特點，此時房撲由副導環三尖瓣峽部折返環維持（如圖 6）。

圖6 消融主導環，心動過速周期改變

第二步 消融副導環：自三尖瓣瓣環6點鐘位置消融至下腔靜脈，在消融到第三個點的時候心動過速中止，轉為正常竇性心律（如圖 7）。繼續消融鞏固消融線，三尖瓣峽部拉斷後，分別在線的兩端起搏大頭和冠狀竇CS9-10結果均顯示S-A間期大於120ms，三峽線雙向阻滯。

圖7 房撲終止，轉為竇性心律

手術過程——誘發驗證

反覆給予S1S1遞增刺激誘發，S1S2多程序刺激誘發，均不能誘發房撲發作，考慮消融成功，結束手術。

術後隨訪

患者術後症狀完全消失，行心電圖檢查為正常竇性心律，如圖8。

圖8

背景知識

心臟射頻消融術是一種介入治療快速型心律失常的方法，這種方法不開刀、創傷小，成功率極高，目前已經成為根治快速型心律失常的首選方法。操作原理是將電極導管經靜脈或動脈血管送入心臟、心腔的特定部位，釋放射頻電流導致局部心內膜及心內膜下心肌凝固性壞死，達到阻斷快速心律失常、異常傳導束和起源點的記錄性技術。

經導管向心腔內導入的射頻電流損傷範圍在1-3mm，不會造成機體的危害，主要適用於房室折返性心動過速、房室結折返性心動過速、心房撲動、房性心動過速、室性期前收縮、室性心動過速、房顫等。

濰坊市人民醫院心內一科致力於射頻消融術20餘年，先後開展二維、三維、零射線、超聲引導下射頻消融術，率先在本地區獨立開展房顫、房撲等複雜心律失常射頻消融術，目前已完成相關手術千餘例。此項技術已入選醫院「登峰計劃」，心內一科電生理團隊將進一步提高複雜心律失常手術成功率、安全性、舒適度，為患者解除病痛。

（來源：濰坊市人民醫院心內一科 陳彥波）

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