剛治好房性心律失常,又來室性,禍不單行是為何?

房性心律失常和室性心律失常，一個來自心房，一個來自心室，起源不同，危險程度也存在差異。房性心律失常患者，剛做完導管消融，又發作室性心律失常，甚至威脅生命，這是為何？兩種心律失常接踵而來，純屬偶然，還是有因可循呢？

作者：林高峰

單位：北京醫院心血管內科

本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。

案例一

69歲，男性，因「症狀性持續性心房顫動」入院接受導管消融治療。回顧既往史及家族史，入院前患者曾有2次先兆暈厥發作（原因不明），近期無發熱、胸痛等症狀，親屬中也沒有心臟性猝死（SCD）案例。超聲心動結果提示，左室射血分數（LVEF）在正常水平，左心室容積正常，左心房中度擴大。入院前，患者長期口服索他洛爾（40mg，1日2次）改善症狀，並服用阿哌沙班（5mg，1日2次）進行抗凝治療。

停用索他洛爾3天後，患者在麻醉狀態下接受環肺靜脈射頻消融手術，恢復竇性心律，手術過程順利。術後當晚，心電監護下開始出現頻發室性早搏（PVCs），隨後又發展為持續性單形性室速（VT）（心室率180-200次/分）。醫生先為患者靜脈注射美託洛爾，無效，鑑於患者出現了血流動力學不穩定，遂給予體外雙相波200J電復律1次，恢復竇性心律。

圖1 單形性室速心電圖（左）和竇性心律心電圖（右）

圖2 持續性室速心電圖

患者隨後被轉移至心臟重症監護室（CCU），進一步排查引起室速的誘因，結果顯示QT間期（QTc）輕度延長（465ms）；血清化驗除外低鉀血症（4.6mmol/L），冠脈造影除外冠心病，但心臟增強核磁發現左室側壁存在瘢痕（見圖3）。患者最終接受了埋藏式心律轉復除顫器（ICD）治療，對心臟性猝死進行二級預防。

圖3 心臟增強核磁提示左室側壁存在瘢痕組織

案例二

58歲患者，因「持續性呼吸困難」入院，診斷為持續性心房顫動、慢性心功能不全（NYHA Ⅲ級），同時該患者體型嚴重肥胖（BMI 37Kg/m2）。2年前，患者已確診為擴張性心肌病，LVEF（25%）減低，為預防心臟性猝死植入ICD，但程控數據顯示植入後患者無室速（VT）和室顫（VF）事件發作。

權衡手術獲益和風險後，醫生和患者最終達成了一致意見，選擇房顫冷凍球囊消融手術。手術過程順利，術中患者未出現迷走反射。心電圖提示患者從術前的持續性房顫（心室率約110次/分）轉為竇性心律（心室率約80次/分，QTc 440ms）。

圖4 冷凍消融前房顫心律（A）和術後竇性心律（B）

然而，術後第2天風雲突變，患者突發暈厥，摔倒2次，還導致腓骨骨折。ICD記錄數據顯示，患者當時發生了持續性室速，且被ICD體內電復律終止（見圖5）。

圖5 ICD記錄顯示持續性室速和體內電復律過程

醫生完善了相關檢查，除外急性心肌梗死、心包填塞、電解質紊亂、QTc延長、甲狀腺功能異常等可能性誘因，但患者的心律失常似乎並未好轉，在應用胺碘酮的情況下出現了室性心律失常電風暴，24小時內共發作4次，慶幸的是均被ICD成功轉復。而後患者逐漸恢復，術後3個月複查時未再出現室性心律失常事件。

房顫消融的「火與冰之歌」

近年來，房顫導管消融發展迅速，許多臨床試驗和薈萃分析證實射頻消融和冷凍球囊消融效果相當，均可常規作為消融方案，被業界形象地稱為「火與冰之歌」（見圖6和圖7）。

圖6 房顫的射頻消融示意圖

圖7 房顫的冷凍球囊消融示意圖

總結上述兩個案例，具有如下幾個共同點：

均為持續性房顫患者，接受射頻消融/冷凍球囊消融後恢復竇性心律，術後1天之內出現威脅生命的惡性室性心律失常；

雖然兩個患者均證實存在器質性心臟病，但手術前未出現室性心律失常，且排除了常見的誘因。

難道，術後的室性心律失常和手術有關嗎？

心臟與神經的故事

以上兩個案例或許要從心臟和神經的故事說起！

既往教科書上對心臟的神經支配主要局限在自主神經系統中的交感神經和迷走神經，心臟交感神經起源於中樞，由室旁核、孤束核、延髓頭端腹外側核等核團下傳，到達脊髓後在脊柱兩側換元形成許多交感神經節，節後神經纖維可直接支配心、肺、胃、脾等內臟器官，其中由C6-7及T1-2神經節融合而成的星狀神經節是交感神經支配心臟的重要通路。支配心臟的迷走神經纖維由第10對腦神經迷走神經往下發出分支心叢。這部分神經可稱為心臟的外源性自主神經（見圖8）。

圖8 支配心臟的交感神經和迷走神經

除了外源性自主神經之外，近幾年研究較多的是心臟的內源性自主神經，又稱自主神經節叢（Ganglionated plexus,GP）。GP聚集於心臟表面的脂肪墊中，主要為心臟副交感節後神經元。目前，心房及肺靜脈附近GP認識較清楚的主要有5個，包括左上神經節（LSGP）、左下神經節（LIGP）、左側神經節（LLGP）、右前神經節（RAGP）和右下神經節（RIGP），分布於相應的肺靜脈周圍（見圖9和圖10）。

圖9 心臟自主神經節叢分布情況

圖10 肺靜脈周圍自主神經節叢分布情況

無論是射頻消融還是冷凍球囊消融，均可能對肺靜脈周圍的自主神經節叢（GP）造成一定程度的損害。交感神經和迷走神經在心臟節律的調節中具有相互制約的平衡關係，迷走神經的損害必然導致交感神經的相對亢進，因此房顫導管消融術後出現室性心律失常乃至室速電風暴絕非偶然，而是有因可循的。

總結

房顫導管消融後出現房性或室性心律失常非常常見，大部分僅為一過性，預後良好，如上述案例所示的持續性室速和交感電風暴文獻報導很少，筆者也未曾見過。但術後密切觀察患者一般情況和心電監護對於每一位患者來說都非常重要，切不可因一時疏忽毀了一臺漂亮的手術，更重要的是可以及時挽回患者生命。

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