沒有結果的結果，中國民航301航班88年香港墜海事故調查始末

加快「八該一反對」出臺進程的一次一等飛行事故

中國民航「飛翔紅五星」標誌

1988年8月31日9時20分，一架隸屬於中國民航廣州管理局、執飛從廣州白雲國際機場至香港啟德國際機場的CA301航班的霍克·西德利「三叉戟」2E型客機（註冊編號B-2218，1973年出廠並交付給中國，編入空軍某師，編號244，1974年2月中國加入國際民航組織後按照規則將註冊編號改為B-244，1981年6月被移交給中國民航廣州管理局，1985年1月改註冊編號為B-2218，至事發當日機齡15年，屬於一架「半老機」）在降落啟德機場31號跑道接地過程中因失去姿態導致右側主起落架折斷，最終飛機失去控制，向右偏離衝出跑道。高速衝過了草坪和滑行道後衝破了攔海壩一頭衝進了九龍灣。機上11名機組/乘務組（機長、副駕駛/教員、領航員、空中機械師、雷達操作員和無線電通訊員，4名女乘務員和1名安全員）成員和78名乘客（包括12名美國籍和1名法國籍乘客）中在駕駛艙內的機長、副駕駛、領航員、機械師、雷達操作員、報務員6人溺水身亡，客艙中1名乘客心臟病突發死亡，其餘82人均獲救（其中有15人受傷），釀成一起一等飛行事故（事故詳情請看本廠長一文）。

B-2218號三叉戟客機生前遺照

按照屬地管轄原則，這次事故由香港民航署組織調查，中國民航總局派出工作小組參加調查組。由於種種原因，事故調查整整持續了2年。

本廠長繪製的中國民航B-2218號「三叉戟」2E型客機二視圖

根據現場勘查、詢問目擊者和尋獲的飛行數據記錄器以及空地對話記錄（B-2218號機上沒有駕駛艙語音記錄器），調查組基本上還原了B-2218號機的飛行軌跡：

9時33分，B-2218號機從廣州白雲機場起飛，9時43分與香港進近管制取得聯繫，報告本機位置在石龍導航臺，飛行高度10000英尺；9時45分報告前方有積雨雲，需要左偏12海裡，香港進近批准請求。原本機組準備用13號跑道進近，接收的也是13號跑道的情報信息，不過當時因13號跑道進近方向有較強的雷雨，B-2218號機機組請求使用31號跑道落地並獲得批准；香港進近通報給機組的實時天氣情況為：能見度4500米，有雨。B-2218號機繼續向香港以東和東南繞行，最遠繞行50海裡。然後轉向31號跑道進近。在切入盲降前，香港進近管制指揮B-2218號機右轉切入，但B-2218號機機組為避開雷雨雲而向左轉270°後切入。10時14分飛機在啟德機場東南方向建立ILS盲降，並獲得香港進近的精密雷達管制員同意落地和進近指令。此時能見度降低到1.9千米以下，10時19分，B-2218號機稍偏跑道中心線左側略帶右坡度建立下滑道（當時下著大暴雨），在31號跑道口9.15米處飛機的右外襟翼撞掉了31號跑道口延長線延伸進海裡的引進燈。接著右側起落架撞在跑道口伸向海裡、呈45°斜度的水泥堤坎上（在堤坎上留下了明顯的4個輪胎印），撞擊後右側起落架的四個輪胎當即爆胎。左側起落架在31號跑道內接地後飛機微微跳起後再次接地，右起落架輪轂撞擊距離31號跑道口14米處的水泥道面上，輪轂隨即破碎，留下了240米長的碎片帶，在240米的滑行過程中右起落架艙門和右側襟翼也被部分打碎。滑行504米後右側起落架完全折斷，右側機翼在滑行600米後擦地，隨後飛機開始急劇右偏。機組為了克服右偏力矩，開啟了左側一號引擎的反推，可是依然無法糾正右偏力矩。飛機滑行800米後撞碎了31號跑道右側的跑道燈，機頭逐漸右轉到50°，滑跑方向約345°，形成了「側滑」狀態。隨後以這個狀態衝出了跑道，衝過了跑道於滑行道之間的草地，在這期間前起落架折斷脫落，機頭隨即擦地，側滑了160米後於10時19分一頭扎進了九龍灣。但由於當時速度已經減小，因此只有機頭入海、機身尾部依然留在了防海堤壩上。機身前部從第三排座椅處斷裂，斷裂的機頭迅速下沉並被海水淹沒（機頭駕駛艙內的6名機組成員因強烈的水流湧入根本來不及解開安全帶逃生而全部遇難），中部二號引擎隨即起火（香港啟德機場管理局行動迅速，搶救積極——飛機在接地時啟德機場救援值班人員就發現飛機滑行不正常，隨即拉響警報，機場消防和救護力量出動迅速，在飛機墜海後1分鐘消防車就趕到現場，在第一時間將飛機二號引擎的明火撲滅，在事發後10分鐘就派潛水員進入了斷裂的機頭部位，但進入駕駛艙時發現駕駛艙內的6名飛行機組成員已經沒有任何生命體徵）。

B-2218號墜機現場

根據香港啟德機場提供的天氣實況，9時30分的時候風向90°，風速9節，能見度4000米，有陣雨，東南方向能見度6000米，1/8雲量雲高500英尺，3/8雲量雲高1800英尺，6/8雲量雲高8000英尺，場溫25℃，露點25℃，海壓1010，未來2小時趨勢是短時能見度3000米，1/8積雨雲高1200英尺，5/8雲量雲高1400英尺；10時整的時候風向110°，風速2節，能見度4500米，有大陣雨，2/8雲量雲高600英尺，4/8雲量雲高1500英尺，6/8雲量雲高8000英尺，場溫25℃，露點25℃，海壓1011，場壓1010，未來2小時趨勢是短時能見度3000米，1/8積雨雲高1200英尺，4/8雲量雲高1400英尺，6/8雲量雲高8000英尺，場溫25℃，露點25℃，海壓1011，場壓1010。

在B-2218號機在向31號跑道進近時，在積雨雲附近有風切變現象和中度至重度的顛簸對流天，短時風向不定，風速15節，陣風28節，能見度2500米，瞬時雷雨天。

在B-2218號機失事後2分鐘的10時21分，根據啟德機場的《天氣實況增加報告》：風向100°，風速9節，能見度4200米，有大陣雨。

啟德機場

根據事發當天31號跑道的跑道視程RVR記錄：從9時43分至10時17分（即B-2218號機的進近入五邊為止），在螢光屏上顯示跑道南頭RVR視程低於1600米的就有22次，其中9時44分的RVR只有1100米，在B-2218號機失事前2分鐘，RVR視程從1600米一路降低到1100米，但這段時間的跑道RVR視程數據啟德機場塔臺始終沒有通報給B-2218號機機組。

根據以上天氣情況可以看出：CA301航班B-2218號機的五邊下滑是在大雨和暴雨中進行的。當時進近航路上的氣流不穩（31號跑道進近航路——即著名的鯉魚門航線是出了名的「妖風盛行」），能見度持續變差，又是順風落地加上跑道溼滑，著陸條件極其惡劣（啟德機場31號跑道ILS著陸最低標準為：決斷高度405英尺，跑道視程能見度不能低於1500米，全場能見度不低於1600米，但顯然，當時的跑道視程顯然不能滿足這一最低ILS著陸標準）。

本廠長繪製的中國民航B-2218號「三叉戟」2E型客機細節1

本廠長繪製的中國民航B-2218號「三叉戟」2E型客機細節2

1990年8月，在徵得中國民航總局的同意後，香港民航署公布了CA301航班B-2218號機啟德機場墜海一等飛行事故的調查結果——通篇沒有一個字的肯定答案：沒有足夠的證據確定事故發生的原因。看來可能是機長在決斷高度之前的某一點轉換到目視參考（即參考目視助降設施——比如進近燈），儘管在最後進近階段遇到大雨，突然降低的能見度導致目視參考物突然減少，但B-2218號機的機組依然選擇繼續目視進近。沒有結論性的證據證明B-2218號機在進近過程中遭遇到較大的風切變等強對流天氣，但根據當天各時段的氣象資料，不能排除飛機進近時遭遇風切變的可能性。因此，風切變是導致B-2218號機進近姿態不穩定的一個影響因素。

參加調查組的中國民航總局方面派出的調查成員和專家認為：B-2218號機進近31號跑道時是香港啟德機場天氣最壞的時候，下降時遇到大暴雨和不穩定氣流，以及跑道能見度瞬間變得極差，這種惡劣的天氣影響了機組的操縱，使飛機低於下滑道，最終導致起落架提前撞擊了引進燈和堤坎，成為導致墜海悲劇的重要引發因素。

最後，對這起一等事故，中國民航總局總結出了以下教訓：

1、當天香港地區處在低氣壓帶，受西南季風影響，天氣不穩定，航路和機場都是雷雨天氣。B-2218號機從廣州起飛後10多分鐘就開始向東繞行規避雷雨區。開始因香港北面進入（13號跑道）方向有較強雷雨，因此機組選擇了由南向北（31號跑道）落地，所以飛機一直向香港的東面和東南方向繞行，最遠距離啟德機場50海裡。在由南向北切入盲降的著陸過程中，一直是在大雨和暴雨中進行的，跑道能見度很差。這樣的惡劣天氣是不適合繼續飛行的。

為此，要求今後在每次飛行前，機組必須認真研究航路和航站天氣。把困難想得多一些，把情況想得複雜一些，多做幾手準備，防患於未然。B-2218號機組存在飛行前準備不認真，不掌握天氣情況和變化趨勢，甚至片面的認為「三叉戟」飛機大、設備好、全天候，迷信「三叉戟」，麻痺大意思想較重，盲目性較大，這種思想對保證飛行安全危害很大。飛行中一旦遭遇複雜天氣，要做到頭腦冷靜認真分析，安全第一，謹慎從事，切忌存在僥倖心理，堅決反對盲目蠻幹。只要天氣不夠標準或者沒有把握降落，機長就應果斷而堅決的返航或者備降機場。

2、根據香港方面的調查，B-2218號機在五邊下降過程中下滑道航線忽高忽低，引起進場不穩定，但機組成員並未注意到這點。在進場後半段，飛機在多數時間沒有在雲裡，但當時跑道南頭下著大雨。在這種情況下，有可能在決斷高度（甚至之前）由儀表進近擅自轉為目視進近，當接近31號跑道口時飛機進入暴雨區，使得原來比較充足的目視參考條件瞬間惡化，前方視線變得模糊不清，以致無法辨認海空交際線，大雨中的能見度可能低於400~500米，此時飛行員在大雨中繼續進近，努力從風擋玻璃上尋找前方的視線，幾乎可以肯定忽視了儀表指示，也不太可能看見精密進近航道指示器（即PAPI燈），因此對於飛機低於下滑道未能做出有效反應。如果B-2218號機機組注意到儀表指示或者看到了PAPI燈，則有可能修正進近高度，至少說明B-2218號機機組的駕駛艙資源管理和分工配合上存在問題。

為此，要求今後每個飛行機組在進入著陸前必須明確決斷高度，如無十分把握落地，應果斷復飛，決不能勉強。對於複雜氣象條件下的機組配合問題，必須做到分工明確，責任落實，動作協調，配合默契，不得有絲毫馬虎。為了提高飛行機組的儀表駕駛技術，凡有條件的，都要利用好模擬機訓練的機會加強複雜天氣條件下的儀表進近科目訓練。

本廠長繪製的中國民航B-2218號「三叉戟」2E型客機細節3

本廠長繪製的中國民航B-2218號「三叉戟」2E型客機細節4

3、重申嚴格執行機組定員規定的重要性，「三叉戟」型客機飛行機組定員為3人，駕駛艙內有5個人的座位（包括摺疊觀察座），但B-2218號機當時駕駛艙內有6人，第6人是坐在活動板凳上的，對飛行安全造成嚴重影響。因此要求嚴格見習和臨時加入機組的額外人員在起飛降落和顛簸時不得有多餘固定座位的人員使用活動板凳或者站在駕駛艙中；飛行過程中機組成員都要按照規定系好安全帶和肩帶；航站和走廊內飛行時，駕駛艙內的全體機組成員必須佩戴耳機，正副駕駛員中至少應有一人和報務員應全程佩戴耳機，認真收聽地面指揮和空中飛行動態。另外對安全帶使用規範要加強監督，對錯誤的系安全帶的行為要及時糾正。

4、在海上飛行時客艙必須配齊救生設備，起飛前乘務員應該向乘客作緊急撤離和救生設備使用方法的示範（有緊急供養系統的應演示氧氣面罩的使用示範），機上必須配備緊急設備使用和撤離程序說明書。

5、鑑於香港啟德機場管理部門在救援B-2218過程中表現出的高效、快速、專業和負責的作風，要求國內機場相關部門人員學習有益經驗，加強機場應急救援演練。高標準、嚴要求，無論是滅火還是搶救，都要和國際民航組織的通行標準和要求對齊。

B-2218號機性能數據

乘員：機組3人+載員115人

長度：39.98米

翼展：29.87米

高度：8.61米

空重：37090千克

最大起飛重量：68040千克

發動機：三臺斯貝RB.163-25MK512-5W渦輪風扇發動機，單臺53千牛。

經濟巡航飛行速度：967千米每小時

最大航程：3840千米