抬輪檔口引擎罷工，東方航空5510航班89年虹橋空難調查始末

在達到VR速度時遭遇引擎突然罷工，點兒背到家了

中國東方航空公司舊版標誌

1989年8月15日15時48分，一架（編制上）隸屬於民航華東管理局江西省局、正在執飛由上海虹橋國際機場飛往南昌向塘軍民兩用機場的MU5510航班的安24PB型客機（由中國東方航空公司執管，機體塗裝也是東方航空的塗裝，註冊編號B-3417，生產序列號37309006。1973年從蘇聯進口並交付給中國民航上海管理局第五飛行大隊，民航改制後該機由民航華東管理局江西省局接收，但依舊由第五飛行大隊改制而來的中國東方航空公司執管，至事發時機齡16年，屬於一架老機）在從上海虹橋機場起飛過程中由於右側2號引擎突然失去動力，機組搶救失敗最終飛機墜入距離虹橋機場跑道口240米的周家浜河道中，機上8名機組成員（左座正駕駛、右座責任機長兼教員、中座副駕駛、領航員、報務員、機械員和2名女乘務員）和32名乘客中除了4名乘客和2名空乘僥倖生還外其餘34人全部遇難。釀成東方航空公司自成立以來的第一起機毀人亡的一等飛行事故（事故過程請看本廠長一文）。

東方航空退營停場的運7-100型客機，東航的安24客機應該也是類似的塗裝，拍攝：前站起飛

事發後，中國民航總局立即組成8.15一等飛行事故調查組趕赴虹橋機場，全面接手事故的調查工作。

調查組首先做的是尋訪目擊證人：

虹橋機場塔臺調度回憶：飛機從滑行道滑至跑道過程一切正常，他允許飛機起飛後通過望遠鏡看到飛機在2號聯絡道口前離地，但很快又接地，並冒出一股煙，發現問題不對，感覺飛機要掉下來，隨即就立即打電話通知相關單位立即出動前往救援。

虹橋機場停機坪俯瞰，拍攝：YANGYUGG

根據目擊者反映：當時飛機沿著36號跑道滑跑到2號聯絡道口附近（距36號跑道北頭900米左右）右側2號引擎突然停車。此時飛機已經離地大約10米並繼續往北飛，引擎發出的聲音很小，右側引擎的螺旋槳葉片清晰可見並且還在緩慢轉動，起落架並未收起，還在落下位置，飛行姿態稍微帶著左坡度，有時有抬頭現象，但飛行高度沒有明顯變化，後來機翼擺動了幾下後飛機就接地了。隨後飛機衝出36號跑道以及安全道，越過了9米寬的護場溝（也就是機場河）後一頭栽進了寬30米、深3米的周家浜。

參與現場救援的人員回憶：飛機栽入河中後機體折斷（但未完全斷成兩截），機身的前大半部分全部沉入水中，只有帶有垂直尾翼、水平尾翼和後部上下艙門的後半部機身還留在水面上，倖存的4名乘客和2名空姐（25歲的林姓男性乘客、42歲的勵姓女性乘客、30歲的黃姓男性乘客、44歲的史姓男性乘客以及22歲的劉姓女性空乘和23歲的劉姓女性空乘）都是在這個區域被發現的。

本廠長繪製的東方航空塗裝的B-3417號安24PB型客機二視圖

根據現場勘查，在B-3417號機起飛的虹橋機場36號跑道北端192.4米的位置發現了飛機主起落架接地的痕跡，痕跡表明左右兩側的主輪幾乎同時接地，證明飛機當時的姿態沒有明顯坡度，接地後沿著跑道中心線向前衝出跑道，從留下的輪胎痕跡看沒有明顯的剎車跡象。進一步的勘查只能等待飛機從周家浜裡打撈後拆卸後才能進行。

MU5510航班事故搶救現場，新華網

MU5510航班事故搶救現場，新華網

在打撈飛機殘骸的過程中，調查組從用排除法的方式從幾個方面入手摸排飛機的墜毀原因。

飛機檔案顯示：B-3417號機機體總使用時間20204小時，總起降次數17820次，1988年11月2日在103廠完成了第三次大修，大修後飛行1102小時又43分鐘，起降739次，飛機在第三次大修後的保修時限內。

兩臺AN-24A型渦輪螺旋槳引擎中的左側一號引擎生產序列號4342060，由103廠翻修過7次，總使用時長4724小時又5分鐘，1989年5月3日第七次翻修後裝上B-3417號機，工廠保修時間500小時，已使用423小時又14分鐘。右側二號引擎生產序列號4342053，由103廠翻修過6次，總使用時長7193小時又28分鐘，1989年6月20日第六次翻修後裝上B-3417號機，工廠保修時間1000小時，已使用209小時。

本廠長繪製的東方航空塗裝的B-3417號安24PB型客機細節1

本廠長繪製的東方航空塗裝的B-3417號安24PB型客機細節2

根據飛行計劃，當天該機在上海往返兩次過站，機組到站調辦手續時均未反映任何不正常情況，空地對話錄音顯示：飛機從開始滑行道進跑道起飛之間的通話都是正常的。機場天氣預報記錄顯示：當天虹橋機場15時整的天氣實況為：風向20°，風速每秒4米，能見度大於10千米，6個淡積云云高480米，1個濃積云云高500米，場溫32℃、場壓754.3毫米汞柱。16時整天氣實況為：風向50°，風速每秒6米，能見度大於10千米，6個淡積云云高480米，1個積雨云云高1500米，場溫30℃、場壓754.6毫米汞柱。塔臺通報給機組的天氣信息為風向20°、風速每秒3米。以上天氣均不影響飛行安全。對B-8417號機的燃油取樣化驗結果表明該機油品質量合格，但由於飛機墜入周家浜時兩臺引擎全部沉入水中，滑油箱破損，滑油全部漏入周家浜河水中，因此未能取到滑油油品樣本，無法驗證潤滑油油品。

經外調機組人員檔案和遺體解剖證明，事發時B-3417號機的6名飛行機組成員技術檢查合格、飛行執照均在有效期內，1988年11月進行的大體檢結果也表明所有飛行機組成員身體狀況良好，遺體解剖顯示所有飛行機組成員飛行前72小時內未有服藥和飲酒記錄，無身體不適反應。

遇難機組和乘客的屍檢結果顯示，導致死亡的主要原因是溺水和窒息。換句話說，在飛機墜入周家浜時機上所有人都活著，死亡的34人全都是被河水淹死的。

通過飛機殘骸的檢查調查組發現飛機的襟翼放在15°位，起落架在放下位，螺旋槳限動電門在限動位，右側引擎的螺旋槳在順槳位，有一片槳葉被打彎，呈向後包裹引擎整流罩的姿態，左側引擎螺旋槳在19度限動位，四片槳葉均有變形，左側引擎處在小油門的工作狀態，小三發（位於右側引擎短艙後部的PY19-300型輔助動力裝置）處在工作狀態。左側主起落架外輪有拖胎痕跡，右側主起落架內輪被撞破爆胎。

事故調查組繪製的B-3417號機事故示意圖

飛行數據解碼後顯示，飛機在15時45分開始設置起飛推力，在達到V1決斷速度前一切正常，達到VR速度的（幾乎）同時右側2號引擎停車並自動順槳（B-3417號機前輪離地5~6秒後飛機離地，當時速度為194~200千米。離地4秒後航向由1.3°增加到7°，高度5米）。由於飛機已經離地5米，機組啟動了小三發試圖繼續起飛後再切五邊返場（B-3417號機沒有駕駛艙語音記錄器，但飛行數據記錄器軌跡證明機組是試圖這麼做的），飛機繼續起飛，起落架沒有收起（當時已經達到了收輪速度），航線迅速向右偏轉，數據顯示此時機組向左帶杆修正航線並機組加油門增速、上升高度，飛機的高度上升到12米時基本改回到原來的航路（最高速度曾經達到210~220千米，但由於沒有收起落架，空速增長十分緩慢），但高度艱難爬升到15米後機組認為機組起飛有困難，高度和速度上不去，於是便收油門準備中止起飛，隨之高度就迅速往下掉。但是在接地後由於沒有使用緊急剎車、螺旋槳限動電門也未解除，令飛機根本沒有辦法及時剎住。在15時46分停止記錄數據，從右側引擎失效到飛機墜毀只有13秒。

本廠長繪製的東方航空塗裝的B-3417號安24PB型客機細節3

本廠長繪製的東方航空塗裝的B-3417號安24PB型客機細節4

在調查組的主持下，103廠對從B-3417號機殘骸回收的兩臺引擎和附件進行分解檢查。檢查結果是：引擎本體是正常的。燃油調節器、調速器、自動順槳傳感器、扭力泵等部件都是正常的。但右側引擎高壓燃油泵的傳動軸斷裂，該傳動軸經航空航天工業部航空裝備失效分析中心對其斷裂性質和原因進行了反覆分析研究，最後確定該傳動軸是屬於沿晶型的腐蝕疲勞斷裂。斷裂源均起源於軸表面，在工作狀態下經過第二階段穩定擴展，當裂紋斷面約達該軸截面80%時，軸體在扭轉應力作用下發生了瞬時斷裂。研究結果表明，該傳動軸是在空中扭斷的，也就是導致右側引擎停車的原因。

正在進行引擎檢修的安24

最終調查組得出了這次事故的結論：由於B-3417號機在起飛離地過程中，右側引擎燃油泵傳動軸突然斷裂，而導致供油中斷、造成引擎停車順槳而造成的。引擎停車後，機組在處置方面存在失誤也是事故的次要原因。調查組承認：在右側引擎失效到墜地只有13秒的時間，時間短、操縱負責、處置上非常困難。但從總結經驗教訓方面來說，如果當時機組及時收起起落架增速，或者中斷起飛後及時解除限動並使用緊急剎車，其後果也許不會這樣嚴重，至少不會一頭衝進周家浜導致34人溺亡。

中國民航塗裝的安-24PB客機

最後，調查組給出了5條安全措施建議：

1、加強機組在特殊情況下的處置訓練

在起飛階段發生一臺引擎失效是非常危險的，處置上也比較複雜，因為飛行高度低、處置時間非常有限。因此要求機組必須非常果斷、迅速、準確的處置每一個動作才有可能成功。為此，平時訓練十分重要。目前，各航空公司飛行隊訓練程度和訓練標準不統一，造成人員處置特殊情況的能力也不一樣。必須結合本單位的實際水平，加強在特殊情況下的處置訓練水平，做到高標準、嚴要求。每個飛行員在訓練時要認真演練，飛行前要認真準備，務必熟練掌握髮生一臺引擎失效後的處置程序和方法，並研究如何搞好機組協作配合，切實提高每個飛行員的處置特殊情況的能力。

2、認真解決飛行中空中停車的問題

近幾年飛機空中停車現象十分普遍頻繁，對飛行安全構成嚴重威脅。為此，維修部門必須不斷提高維護和翻修質量。適航、機務、科研和飛行部門需要密切配合，互通信息，總結經驗教訓，組織力量攻關，認真解決飛行中空中停車的問題。

3、認真落實應急措施

各機場雖然都有各自的應急搶救預案，但有些並未認真落實，平時演練也不夠，存在諸多問題。例如在本次事故中，曾出現塔臺打有關單位電話打不通的問題。建議值班的消防車、救護車必須配備對講機。各機場的應急演練必須按照要求進行，不能走過場。

4、儘快落實在飛機上配備駕駛艙語音記錄器

駕駛艙配備駕駛艙語音記錄器對查清事故原因有幫助，有的事故往往由於沒有配備駕駛艙語音記錄器或者駕駛艙語音記錄器損壞嚴重、無法讀取數據導致證據缺乏，對分析判斷原因造成很大困難，甚至找不到真正原因，無法總結經驗教訓。為此，調查組要求各單位在1991年之前必須將所執管的安-24和安-24以上級別的客機和運輸機一律配備駕駛艙語音記錄器。此項工作必須要加緊進行，進展情況要及時報民航局適航司和飛行標準安全監察司。

5、有護場溝的機場應設置應急通道

虹橋機場跑道南端的護場溝應符合技術標準的要求，並應該設置消防車、救護車的通道，以防發生事故時搶救車輛繞行，誤時誤事。具體要求按照民航局發（1989）322號文件執行。

B-3417號機性能數據

型號：安-24PB型運輸機

乘員：機組5人+載員50人

長度：23.52米

翼展：29.2米

高度：8.32米

空重：13000千克

最大起飛重量：21000千克

最大商載：5500千克

發動機：兩臺AN-24A型渦槳發動機，單臺2549馬力。

經濟巡航飛行速度：450千米每小時

最大航程：2400千米

載重航程（滿載）：550千米