空管搗糨糊，機組眼皮沉，回顧復興航空222航班2014.7.23西溪空難

復興航空標誌

2014年7月23日傍晚，一架隸屬於中國臺灣省復興航空公司的法國宇航ATR-72-200支線客機（註冊編號B-22810，2000年6月首飛，7月11日交付復興航空，至事發時機齡14.1年，是一架中老機）正在澎湖馬公機場空域3100英尺的高度盤旋，該機正在執飛的是從高雄小港國際機場飛往澎湖馬公機場的GE222航班。當時機上一共有4名機組/乘務組成員（其中2名飛行員和2名空乘）和54名乘客（乘客中51名來自中國臺灣省高雄市前往馬公度假的遊客，1名來自中國香港特別行政區，2名來自法國）。

復興航空B-22810號ATR-72-200支線客機生前遺照，拍攝：AIRBUS

空中浩劫畫面：在暴雨中飛行的B-22810號機

空中浩劫畫面：GE222的航線

執飛GE222航班的機長是時年60歲的李義良，他1992年入職復興航空，在復興航空擁有長達22年的年資，在加入復興航空之前他曾經是一名臺灣省地方空軍的戰鬥機飛行員，其總飛行時數長達22994小時，同時他也是復興航空ATR-42/72型支線客機的總教官，在ATR機型上一共飛行了19069小時又56分鐘，對這型飛機擁有豐富的執飛經驗，曾數十次在不同的天氣條件下執飛高雄至馬公的航線。

執飛GE222航班的副駕駛是時年39歲的江冠興，他在復興航空只有2.5年的年資，作為副駕駛在ATR-72型機上飛行了2392小時，也已經不是一個「菜鳥」了，但是他當天是第一次飛高雄-馬公航線。當時由李義良負責操縱飛機，江冠興負責監視儀表以及對地聯絡。

乘務組由乘務長郭晉瑋和空乘吳姿瑩組成。

空中浩劫畫面：李義良機長（怎麼看怎麼不像60歲的老頭）

空中浩劫畫面：江冠興副駕駛

當天澎湖的空域天氣十分惡劣，受第十號颱風「麥德姆」的影響，有七八級陣風和降雨，且有雷暴。當天馬公機場附近從9時到19時都始終有著每小時30毫米的雨量，19時以後的雨量更是增至為45.5毫米。GE222航班原定16時整從高雄起飛，但受航路沿線天氣影響被迫延遲至17時42分才被獲準起飛，延誤達1小時42分。如今飛臨馬公機場又遇到大雨暴風天氣，且該空域還有多架其他航空公司的客機也在盤旋等待降落（馬公機場只有一條跑道），GE222航班機組的焦急心情可想而知，因為他們在降落後按照當日飛行計劃還要執行返程航班，如果因為天氣的原因出現延誤甚至取消航班的話，各種改籤以及理賠會使航空公司受到一定的經濟損失，那機組的獎金也將隨之化為烏有。所以，機組一邊在空中盤旋，一邊始終和馬公機場塔臺保持聯絡，急切的等待進近許可，在這之前，GE222航班已經和另一架同屬復興航空的航班、一架立榮航空的航班以及一架遠東航空的航班一起在馬公機場空域盤旋了接近半個小時了，不斷有乘客在詢問空乘「什麼時候能夠降落」，更讓機組心煩意亂。

空中浩劫畫面：馬公機場進近雷達上盤旋等待的航班標識，可見除了復興航空外還有遠東航空和立榮航空的客機

馬公機場航站樓，拍攝：620011174

李義良：「航向240°。」

江冠興：「復興222呼叫，請求航向240°。」

馬公塔臺：「復興222，許可航向240°。」

江冠興：「收到，復興222。」

……

本廠長繪製的復興航空B-22810號ATR-72-200支線客機二視圖

19時過後，馬公機場的雨勢不減，但能見度好轉，所以馬公機場跑道重新開放，塔臺首先開始引導立榮航空B7-647航班向機場進近（由於同處在一個通話頻率，所以各機組和塔臺之間的通話各自也都能聽到對方的對話內容）。

馬公塔臺：「呼叫立榮647，馬公20號跑道現在重開，能見度1600米，請說明意向。」

立榮647機組：「立榮647，請求在20號跑道進場。」

……

ATR72駕駛艙

江冠興：「能見度1600米，可以使用20號跑道，先生。」

正在專心看進近圖的李義良沒有說話，只是點了點頭。

……

馬公塔臺：「復興222，下面輪到你了，請說明意向。」

李義良：「復興222請求作20號跑道VOR（甚高頻信標進場）。」

馬公塔臺：「復興222，收到。航向02……360°，雷達引導，VOR進場。」

江冠興：「復興222收到。」

李義良（接通客艙廣播）：「女士們先生們，我們即將開始降落馬公機場，請收起小桌板並確認系好安全帶，謝謝。」

ATR72客艙，航空物語

……

江冠興：「馬公塔臺，復興222，距離機場8海裡（14.8公裡），20號跑道VOR進場。」

馬公塔臺：「復興222，馬公塔臺收到，20號跑道繼續進場。」

江冠興：「復興222收到。」

李義良：「乘務員注意，準備落地。」

此時，立榮647航班已經成功降落，GE222航班也正好進入五邊，準備最終進近。

江冠興：「剛好通過5海裡（距離）。」

李義良：「好，襟翼15°。」

江冠興：「速度確認，襟翼15°，設定好。」

……

馬公塔臺：「復興222，20號跑道，風向250°，風速19節，可以降落。」

江冠興：「20號跑道，風向風速收到，可以降落，復興222。」

李義良：「降落前檢查單，襟翼30°，放起落架。」

江冠興：「襟翼30°，放下起落架。自動控制，降落燈打開，除冰指示燈熄滅，20號跑道已收到許可，降落前檢查單執行完成。」

空中浩劫畫面：放下起落架的GE222航班

自動測高系統語音提示：「500英尺。」

李義良：「嗯……300，下降到300英尺。」

江冠興：「高度設置300（英尺）……高度300英尺設定。」

……

李義良：「（下降到）200（英尺）。」

江冠興：「高度設置200（英尺）……高度200英尺設定。」

李義良：「關閉自動駕駛。」

江冠興：「關閉。」

李義良：「你看到跑道了嗎？」

江冠興：「沒有。」

李義良（開始不淡定）：「沒有嗎？」

江冠興（慌張）：「教官，真的沒有。」

李義良：「好，好。」

地面迫近警報：「TERRAIN，TERRAIN，PULL UP！」

李義良（大喊）：「復飛！復飛！」

機長話音剛落，突然眼前出現了地面和樹木，機組慌忙將油門推至TOGA並且拼命拉杆，但系統反應需要時間，飛機根本沒有辦法在這麼短時間內將空速抬上去。

地面迫近警報：「TERRAIN，TERRAIN，PULL UP！」

李義良：「復飛啊！」

江冠興：「怎麼會這樣？！他媽的！」

……

空中浩劫畫面：GE222航班墜毀連續鏡頭

19時06分，復興航空GE222航班B-22810號ATR-72-200型支線客機墜毀在距離馬公機場20號跑道入口1600米處的澎湖縣湖西鄉西溪村。墜地時以機頭首先觸地，隨即爆炸起火，撞毀兩棟民宅和一輛停在兩棟民宅之間的小汽車。當地村民聽到巨響並目擊火光，以為是哪家的煤氣洩漏又偏偏遇到哪個倒黴催的菸鬼抽菸引起的爆炸起火，隨即向當地消防局報火警，待消防隊趕到時，才知道是飛機起火。

馬公塔臺：「復興222，聽到請回答。馬公塔臺呼叫復興222，聽到請回答。」

……

李義良機長、江冠興副駕駛、乘務長郭晉瑋和空姐吳姿瑩全部4名機組成員和43名乘客總共47人當場遇難，11名尚有生命體徵的傷者（9人意識清醒，2人生命垂危）被隨後趕到的救援人員救出後送醫，之後又有1名重傷者因傷勢過重宣告不治身亡，使得GE222航班西溪空難的死亡人數最終定格為48人。幸運的是被飛機撞毀的兩棟民宅中無人居住，停在民宅間的小汽車裡也沒有人，所以地面沒有人員死亡，這是不幸中的萬幸，但也有5名村民受傷。

在GE222航班墜毀後，原本跟在後面進近的遠東航空航班立即放棄進近，返航臺北松山機場。

空難相關搜救工作於2014年7月25日暫告一段落。

臺民航主管部門負責人沈啟表示，殘缺的遇難者遺體分裝在62個屍袋內，必須透過檢驗比對才能拼湊屍塊，仍無法確認尋獲多少位罹難者遺體。臺灣省「刑事局」鑑識中心人員2014年7月24日上午前往澎湖當地，協助進行DNA比對採驗工作，幫助家屬認屍及後續身份確認。這是繼中華航空大園空難、新加坡航空臺北空難和中華航空澎湖空難後，臺灣省「刑事局」鑑識中心再度參與罹難者DNA身份的比對工作。

臺當局為GE222航班的48名遇難者設立的祭棚

復興航空方面已經陸續與家屬取得聯繫，並安排家屬與主管機關人員分別搭乘2014年7月24日上午6時自高雄出發專機，以及6時20分自松山機場出發航班，前往馬公。

復興航空表示，將先提供傷者與罹難者家屬每人慰問金新臺幣20萬元，罹難者喪葬費補助每人80萬元。

GE222航班墜機現場的殘骸

被GE222航班摧毀的民宅和小汽車

GE222航班部分遇難者遺體，因此打了馬賽克

事故調查交由臺灣省「飛航安全調查委員會」派出的11人調查組全權負責（組長王興中）。法國事故調查的3名人員、飛機製造廠商ATR公司的4名人員也於7月24日飛抵澎湖協助調查。

經過現場殘骸勘查，調查組先後排除了機組突然失能、飛機本身機械故障、超載等原因導致墜機的可能性。

事件發生時，澎湖上空有暴雷雨，有4架包括1架立榮航空、2架復興航空和1架遠東航空，都在馬公上空盤旋，因能見度不佳，機長們不約而同向塔臺要求換有盲降系統導引的02號跑道降落。當時的塔臺值班的陳姓女管制員（在《空中浩劫》中是個肥頭大耳的中年油膩大叔）在接獲機長們申請後，發現能見度確實不佳，立即向臺灣省地方空軍馬公基地聯絡，沒想到，馬公基地竟以能見度高達1600米為由，直接拒絕答應馬公機場塔臺的要求，塔臺隨後也只好告訴機長們：不能接受他們更換降落跑道的請求。

本廠長繪製的復興航空B-22810號ATR-72-200支線客機細節1

本廠長繪製的復興航空B-22810號ATR-72-200支線客機細節2

但是臺灣省地方空軍馬公基地對此則是另一種說法，根據他們的說法：馬公機場塔臺當時確實有人員與臺灣省地方空軍馬公基地勤務隊的戰情官聯繫，詢問是否能讓GE222航班改降02號跑道，經戰情官將此請求上報當日的基地最高執勤官荊元武上校，荊上校找來馬公基地氣象中心當班主任討論，但幾分鐘後塔臺認為天后已好轉，以原本跑道降落即可，因而在空軍馬公基地未回復馬公機場前，馬公機場塔臺就取消了改降跑道的申請，馬公基地始終根本沒有介入馬公機場的航管。馬公基地方面強調，馬公機場的航管權限早在2001年後就完全移交給臺灣省民航主管部門管理，無論是軍機還是民航機起降都由民航塔臺管制，完全無須向馬公基地核准。所以，馬公機場方面有關馬公基地拒絕馬公機場塔臺允許GE222航班更換降落跑道的要求完全是無稽之談。

起先，調查組懷疑是「麥德姆」颱風天氣原因導致GE222航班的墜毀，臺氣象監測部門觀測資料顯示，澎湖當晚7時至8時發生雷雨，最大陣風達8級。氣象局表示，西南風與颱風「麥德姆」本身環流合流，雨帶落在澎湖附近。受颱風影響，澎湖晚間7時前後正發生雷雨，雷雨狀況還在持續。氣象局觀測，澎湖當天連續降雨約5個小時。飛機失事時，機場附近有著8級大風，並且是西風，預報中心預報員蔡耀德表示，對於該機場跑道而言，其面對的是8級的陣風。事發時澎湖馬公機場處在颱風尾部的逆時針漩渦中，天氣是強雷雨，西南風8級。但是「麥德姆」颱風中心（所謂的「颱風眼」）位於澎湖本島西北142海裡（263公裡）的位置，並且還在逐漸遠離，馬公機場雖然處在颱風外圍影響使得天氣風雨交加，但是完全沒有壞到影響飛行的地步。所以，調查組否決了「麥德姆」颱風是導致GE222航班墜毀的可能。

空中浩劫畫面：颱風「麥德姆」離馬公機場的實際距離很遠，不會直接影響飛機的起降

調查組在研究氣象資料的時候發現了一個細節：根據臺灣民航部門提供的資料，23日晚7時澎湖雖有雷雨，但馬公機場能見度達1600米，完全符合降落標準，但10分鐘後就迅速因為雨勢突然增大成暴雨而降至800米左右，這個能見度已經足夠影響飛行安全了，而這一天氣能見度的突變和墜機的時間段接近。調查組就此判斷：GE222航班在最終進近時遭遇了能見度突然降低的突發情況，導致機組根本看不清跑道的位置（飛行數據記錄器解碼發現飛機在最後進近階段偏航4°，可以確認是因為能見度突然變差的原因）。

那麼一個新的問題擺在調查組的面前，為什麼19時後能見度變得如此不堪，而馬公機場塔臺當天當班的陳姓女空管在面對調查組的問詢時說：「天氣報告說沒問題啊。19時整的時候報告上說機場的能見度是1600米。」正是基於這份天氣報告她才重新允許在空中盤旋等待的幾架客機降落的。

然而當調查組將19時03分截取到的機場跑道實時畫面（能見度不到500米，而且還是從塔臺面向跑道的監控攝像頭存儲器中截取的）放在她面前的時候，她變得支支吾吾，因為截取畫面的角度和她的視角一致，她只需要抬頭就能判斷能見度到底適不適合降落。但是，她依然強調「那個時候數據說是可以（降落）的啊。」

親自問詢她的王興中覺得再跟她墨跡已經是在浪費時間了，因此問她：「你們的（氣象）數據是從哪裡來的？」

「就是我們機場這裡的氣象臺啊。」

……

馬公機場的氣象數據觀測歸臺灣省地方空軍氣象部門負責，每半個小時出一次觀測數據，而能見度從1600米變為500米不到的時間點恰恰發生在19時整的觀測數據發出後的3分鐘時間（19時整發出的數據是18時58分觀測到的，觀測記錄為：能見度1600米，有雷暴雨，有疏雲，雲高200英尺），到19時06分的時候氣象部門終於發現能見度急劇變差不等19時30分的預訂觀測時間提前再次觀測並在19時10分向塔臺提供最新觀測報告的時候，飛機已經墜毀了。

接下來調查組要搞明白的是：明明能見度已經降到無法看到跑道的地步，那為何GE222航班2名經驗豐富的飛行員不放棄進近復飛而執意選擇繼續降低高度呢（根據2014年7月23日晚找到的飛行數據記錄器解碼發現，在飛機墜毀前，飛行高度只有60英尺而已）？

但是按照馬公機場的進近規定，在機組看見跑道之前，進近高度不得小於330英尺，很明顯，GE222航班機組違反了這項規定。

通過聆聽駕駛艙語音記錄器的錄音，調查組發現GE222航班機組的降落前檢查單執行的非常草率，簡直就跟沒有執行沒什麼區別。當飛機的飛行高度降到72英尺時（21米）機組還在一心一意的尋找跑道。

調查組完全無法理解機組的行為，為何明知道看到跑道前不能將進近高度低於330英尺卻為何要「明知山有虎、偏向虎山行」？

調查組因此將駕駛艙語音錄音往前倒，倒到GE222機組從高雄出發時的對話，其中一段發生在GE222航班機組準備向馬公機場進近時對話引起了調查組的興趣。

本廠長繪製的復興航空B-22810號ATR-72-200支線客機細節3

本廠長繪製的復興航空B-22810號ATR-72-200支線客機細節4

江冠興：「教官，下一個預設高度是340還是400（英尺）？」

李義良：「啊？」

江冠興：「預設下一個高度400（英尺）。」

李義良：「我好累啊。

江冠興：「教官，要在這做盤旋嗎？」

李義良：「對。」

江冠興：「好，向左還是向右盤旋？」

李義良：「那個——嗯——右轉的待命航線。啊(哈欠)( - . - )(~O~)……( - . - )」

很顯然，機長李義良和副駕駛江冠興當時處在極度疲勞的狀態。通過調看他的飛行日誌，顯示李義良機長在事發前的90天時間裡總共飛行了278個小時，平均每天飛行超過3小時（在至事發前的30個小時裡李義良機長飛行了8趟航段，GE222航班是他的第9趟航段飛行）；江冠興總共飛行了264個小時（由於ATR客機在復興航空執行的都是短程航線，單趟航程都不超過1個小時，這就意味著每天至少要飛行6趟航程），這個飛行強度對於年輕的江冠興來說或許還撐得住，但是對已經60歲的李義良而言，絕對是超強度的連續工作了。

GE222航班墜毀後的不到7個月，也就是2015年2月4日同樣隸屬於復興航空的B-22816號ATR-72-600型客機在執飛從臺北松山機場至金門機場的GE235航班時，在起飛後不久由於右側2號引擎出現非指令性自動順槳，最終失去控制墜入了基隆河中，機上58人中43人遇難，15人生還（詳情請看本廠長一文）。調查組被迫同時調查這兩起來自同一家航空公司的同一種機型的空難事故，他們當然不會認為這是巧合，因此決定從復興航空公司的企財務制度和管理體系入手去調查空難事故的深層次原因。

調查組發現：復興航空公司在過去的10年時間裡擴張速度過快，就其運營的ATR72型支線客機而言，其航線密度較1990年第一架ATR-72型機投入復興航空運營時的航線密度增加了將近6倍！但是復興航空卻沒有為組建膨脹的ATR-72型機隊聘請更多的合格機組。導致復興航空的ATR客機機組被迫長期超時超強度執飛而得不到應有的輪換和休息（最多的時候一套機組在一天的時間內要飛行8趟航段）。飛行員工會曾經向復興航空反映這一問題但根本得不到公司方面的任何理睬。一副你「愛飛飛，不飛滾」的態度。

2014年8月4日至9月5日這一個月的時間裡，調查組總共跟飛了復興航空公司的24個ATR-72支線客機機組的實機航班飛行，隨後在10月12日至15日前往泰國曼谷進行模擬機測試（復興航空的ATR機組的模擬機訓練都在曼谷進行），發現全部24個ATR支線客機的飛行機組都存在執行檢查單程序時未使用檢查卡、呼叫未回應或實際檢查，以及未按手冊進行操作等多達25條違規情況。說明無視檢查單程序的操作在復興航空公司培訓ATR客機飛行機組的過程中就已經司空見慣，見怪不怪。

2014年12月26日，《復興航空公司GE222飛航事故事實資料報告》正式公布。報告認為：GE222航班的機組無視目視跑道規定進近高度，違規駕機降落到規定高度之下，在看不見跑道的情況下非但不進行復飛反而繼續降低高度試圖尋找跑道是導致GE222航班馬公西溪鄉空難的主要原因，颱風外圍影響導致馬公機場瞬間能見度降低是致使GE222航班最終進近路線偏離規定航線4°，是導致空難的次要原因，而復興航空公司無視飛行機組的規範培訓和正常的輪換制度，一味增加航線密度導致飛行機組極度疲勞以及無視飛行安全規章制度和檢查單程序，是導致空難事故的深層原因。最終，成為點燃復興航空公司於2016年11月22日宣布破產導火索的火種。

在報告中，調查組建議復興航空公司徹底檢討公司的飛行安全管理制度和飛行機組的培訓流程標準以及訓練計劃。要求臺灣省民航管理部門加強對支線航空公司的監管力度。建議臺灣省地區空軍司令部研究關於預報機場天氣情況方面的更可行辦法。

復興航空GE222航班馬公西溪鄉空難被收入加拿大大型空難紀錄片《空中浩劫》第18季第2集《風雨滿城》。

B-22810號機性能數據

機型：ATR72-200

乘員：機組2人+載員74人

長度：27.166米

翼展：27.05米

高度：7.65米

空重：12450千克

最大起飛重量：19990千克

最大商載：4700千克

發動機：兩臺普拉特·惠特尼/加拿大公司PWl24B型渦槳發動機，單臺2190馬力。

經濟巡航飛行速度：460千米每小時

最大航程：4389千米

實用升限：3385米