衝入黑洞的致命疏忽，記泛美航空806航班1974年薩摩亞空難

泛美航空標誌

1974年1月30日當地時間20時14分，一架隸屬於美國泛美航空公司的波音707-321B型客機（註冊編號N454PA，生產序列號19376，機名「輻射飛剪」，1967年底和姊妹機N428PA「希望之星飛剪」號一起出廠並交付給泛美航空公司，至事發時機齡6年出頭，屬於半新機——作為波音707系列客機的大客戶，先後運營過137架該型機）從紐西蘭奧克蘭國際機場起飛，該機正在執飛的是由奧克蘭國際機場起飛、經停美屬薩摩亞群島的帕果帕果國際機場和夏威夷火奴魯魯國際機場前往洛杉磯國際機場的PA806航班。機上一共有4名機組成員、6名乘務組成員和91名乘客。

一架典型的泛美航空塗裝的波音707客機

執飛PA806航班的機組經驗豐富——至少表面上看是這樣。

機長為時年52歲的勒魯瓦·彼得森，他是一名在泛美航空工作了23年的資深機長，飛行經驗超過17000小時；第一副駕駛為時年37歲，擁有超過5000小時飛行經驗的理察·蓋恩斯；第二副駕駛為時年43歲，擁有超過5300小時飛行經驗的的詹姆斯·菲利普斯；飛航工程師為時年39歲，擁有超過3000小時飛行經驗的格裡·格瑞恩。乘務組的6名空姐年齡最長的34歲、最小的24歲。

本廠長繪製的泛美航空N454PA「輻射飛剪」號波音707-321B客機二視圖

可是經驗豐富的外表下卻包含著隱憂（這是典型的經驗豐富FLAG）——

在此之前，彼得森機長因為患有腰椎勞損而被迫休了4個多月的病假，直到1月15日才得到泛美航空公司醫務處的重新上崗許可，1月18日和19日通過了波音707客機的模擬機復訓考核並進行了三次實際駕駛波音707客機的起降訓練，而PA806航班是彼得森機長在通過復訓考核後執行的第二趟商業航班（第一趟航班是1月23日至25日執飛了從洛杉磯至雪梨的往返航班）。換句話說——機長停飛了4個多月，現在剛剛重新上崗。

第一副駕駛蓋恩斯當時正被喉炎困擾，因此他將右座副駕駛的位置讓給了第二副駕駛菲利普斯，自己則坐在機長座椅後的摺疊椅上；而第二副駕駛菲利普斯雖然擁有5000多小時的飛行經驗，但他從來沒有飛過這條航線，對航線圖並不熟悉。

按照分工，由彼得森機長負責駕駛飛機，菲利普斯第二副駕駛負責監視高度、速度表以及對地聯絡，格瑞恩飛航工程師負責控制油門，蓋恩斯副駕駛則在休息並為菲利普斯做一些輔助性的工作。

PA806航班的當天航線

飛機起飛後，根據空管的指示爬升至330空層（33000英尺、約10058米），採用儀表飛行前往帕果帕果，航程十分順利，3小時40分鐘後，也就是薩摩亞當地時間23時11分，PA806航班機組和帕果帕果進近中心取得聯繫。

詹姆斯·菲利普斯第二副駕駛（以下簡稱「菲利普斯」）：「帕果帕果進近，泛美806距離本場以南DME160海裡，飛行高度層330（空層），請求告知本場天氣情況。」

帕果帕果進近：「泛美806，本場1000英尺高度有雲層，能見度10海裡，場溫25℃，小雨；北風轉西北風，風力15節，場壓1016毫巴。」

在帕果帕果機場停機坪上的泛美航空波音747客機

菲利普斯：「泛美806收到。」

2分鐘後的23時13分，帕果帕果進近管制通知PA806機組，可以下降飛行高度。

帕果帕果進近：「泛美806，可以下降至高度層200（空層）。」

菲利普斯：「下降高度至空層200，泛美806明白。我們將離開高度層330下降。」

23時25分……

菲利普斯：「帕果帕果進近，泛美806降至高度層200，請求進近模式。」

帕果帕果進近：「泛美806，允許貴機以DME儀表進近05號跑道，由西——南方向20英裡曲線航線進場，降至高度5000英尺回報。」

菲利普斯：「DME進近05跑道，高度5500英尺回報，泛美806明白。」

23時31分……

菲利普斯：「帕果帕果進近，請求通報本場實時風速信息，泛美806。」

帕果帕果進近：「泛美806，現在本場風向正北偏北20°，風速10~15節。」

菲利普斯：「收到，泛美806。」

23時35分……

菲利普斯：「帕果帕果進近，泛美806到達5500英尺高度，截獲05跑道ILS信標226°，建立下滑道。」

帕果帕果進近：「收到，泛美806，使用定位器著陸信標進場，3英裡後回報，機場上空無其他異常天氣，風速15節，風向10°，陣風20節。」

菲利普斯：「使用定位器著陸信標進場，3英裡後回報，泛美806收到。」

23時39分……

本廠長繪製的泛美航空N454PA「輻射飛剪」號波音707-321B客機細節1

本廠長繪製的泛美航空N454PA「輻射飛剪」號波音707-321B客機細節2

此時原本在機場上空的小雨突然加大成中雨，帕果帕果進近管制員從機場航站樓頂樓控制室（位於跑道東北約700米處——帕果帕果國際機場沒有塔臺，所有與飛機之間的通信都在位於機場航站樓的控制室進行）的窗戶向外看時發現他已經無法看到跑道指示燈了，管制員認為可能是機場電力系統發生了故障導致的停電（薩摩亞群島帕果帕果國際機場的日常節目），不管是不是真的電力系統故障，進近管制立即呼叫PA806航班機組：「泛美806，看起來機場供電系統出了問題。」

此時，PA806航班正在執行五邊進近，高度剛剛降至2000英尺，距離05跑道盡頭DME距離約為5海裡。

菲利普斯：「我們仍能夠與你進行無線電聯繫，目前本機正在儀表進近，能看到地面指示燈，泛美806。」

帕果帕果進近：「泛美806，你肯定你能看到跑道的指示燈嗎？」

菲利普斯：「是的，我們肯定，泛美806。」

帕果帕果進近：「泛美806，機場這裡下著傾盆大雨——從我現在的位置看不到跑道指示燈。」

菲利普斯：「本機現在距跑道BME5海裡，現在跑道上的指示燈看起來還是很明亮，泛美806。」

帕果帕果進近：「好的，泛美806，現在機場空域沒有其它飛機，本場風向30°、風速20節，陣風25節，建議與跑道保持安全距離。」

菲利普斯：「與跑道保持安全距離，泛美806收到。」

這成了PA806航班和地面的最後聯絡記錄，時間是23時40分，此後地面再也沒有收到任何一條來自PA806航班機組的信息。

……

冒雨向機場最後進近的PA806航班，繪製：馬修·特施

2分鐘後的23時42分，也就是PA806航班預定降落的時間，幾名泛美航空駐帕果帕果國際機場的機務人員冒著狂風暴雨等待著飛機滑行到他們所在的停機坪，但等來的卻是一團位於05號跑道進場端之外騰起的火球。直覺告訴他們：飛機出事了，他們當即向機場管理部門打電話，告知情況並要求立即派出救援力量。

……

由於機場距離著火地點只有一條狹窄的叢林單向車道、僅容一輛消防車通過，因此機場消防車只能一輛一輛交替前往距離05跑道口不滿1000的米處墜機點滅火（一輛消防車進去噴完水後出來再換另一輛消防車進去），導致撲救工作和救援工作嚴重受阻，泛美航空PA806航班N454PA「輻射飛剪」號波音707-321B客機最終燒成一堆廢鐵，全機101人中只有包括第二副駕駛菲利普斯在內的10人被救出墜機現場，其餘的91人當場遇難。但是在接下來的3天裡，由於傷勢過重外加各種併發症，菲利普斯和4名乘客宣告不治，9天後還有1名傷重的乘客宣告不治，因此最終PA806航班的倖存者只剩下3人，遇難人數被定格在98人。

第二天上午，來自美國國家運輸安全委員會的調查組從千裡之外的美國本土乘坐飛機抵達帕果帕果國際機場，對泛美航空PA806航班薩摩亞空難著手進行調查。

通過現場勘察，調查組初步還原了PA806航班的墜機過程：在和帕果帕果進近管制進行最後的通話完畢後不到1分鐘，PA806航班就莫名其妙的飛到了位於05跑道頭和羅格塔拉山（海拔400英尺）信標塔之間的一片（密布著矮樹叢和巖石的）斜坡帶中，機身與矮樹叢發生了碰撞，一棵25英尺高的矮樹戳到了機腹，機翼油箱破損並洩漏出大量的燃油並引發了大火。

飛機隨後以3.5°的下滑角撞到了海拔88英尺的一片巖石開闊地上，在撞擊過程中，機頭下方的雷達整流罩破碎，部分碎片嵌入了巖石縫中，同時在矮樹叢中擦出了一條「通道」。在擦地過程中，飛機的外翼、起落架、內側襟翼和所有4臺引擎先後從機身主體被扯離，機腹因為和巖石直接摩擦而嚴重受損，中部的龍骨被撞彎，巨大的慣性讓飛機一直猛衝到距離05跑道940米的位置才最終停了下來並且被大火包圍。

飛機在撞地時，起落架已經放下，襟翼被放到了50°的正常著陸位置，擾流板是在收回位。雖然駕駛艙內絕大部分儀表都已經被燒毀燒熔而無法辨認，但調查組認為沒有跡象表明飛機的儀表和引擎在撞擊前就存在故障或者已經起火。

隨後，調查組詢問了倖存的3名乘客，根據他們回憶：在撞擊時，客艙中感覺撞擊力很小，甚至比正常降落時還要小，當時客艙內部沒有明顯的受損，但他們透過舷窗可以看到外面的熊熊火焰。

倖存的乘客證實：直到飛機停穩的時候所有人都活著，甚至沒有人受傷，但疏散過程就成了一場徹頭徹尾的災難。許多乘客向前部和後部的客艙門位置爭先恐後的湧去。其中一名倖存的乘客回憶：他當時坐在機翼右側緊急出口的位置，但剛一打開，一團火焰就撲面而來，嚇得他立即又將緊急出口艙門關上。隨後他離開了座位，通過其他乘客打開的左側機翼上方的緊急出口逃離了飛機。倖存乘客（當時活著逃出客艙的乘客都是坐在機身中部緊急出口處的乘客）出艙後站在左翼上方，周圍是大火和熱浪，所有人都在從左翼跳到地面的過程中被不同程度的燒傷，這也是為什麼部分倖存乘客因為傷重死在醫院的原因所在。在整個逃生過程中，3名倖存乘客都沒聽到乘務組發出過任何的撤離指令，也沒有人出來組織撤離。

PA806航班墜機現場

至於其他乘客，根據清理現場的救援人員描述，PA806航班遇難者的遺體主要集中在飛機前部和後部的主艙門處，飛機前部左側的L1艙門被打開了大約6釐米，但這個空隙絕對不夠一個成年人通過，而後部的艙門依然緊閉。調查組認為可能是在飛機撞地過程中艙門受損變形而無法打開，或者被蜂擁而至的乘客堵住，導致乘務組無法將艙門打開。倖存乘客告訴調查組，他們在登機的時候，只收聽到了起飛前的安全須知，而乘務組的空姐們卻並未演示安全逃生路線，也沒有講解安全門的開啟方法，他們是自行閱讀了放在座椅口袋中的安全須知卡才現學現賣打開了應急出口。而在整個逃生過程中，他們看到很多乘客漫無目的的在客艙過道中跑來跑去，從機頭跑到機尾，如同無頭蒼蠅一般。調查組認為，如果飛機在起飛前乘務組盡責的向乘客演示逃生路線和安全門的開啟方式，可能會有更多的乘客倖存下來。

第二副駕駛菲利普斯在傷重身死之前（他在其他機組成員的幫助下從駕駛艙右側的一個撕裂的破口中逃出飛機，而其他3名機組成員沒來得及逃生就已經被大火吞噬），在意識清醒的迴光返照之際向調查組提供了關鍵的飛機進近時刻的證詞。根據他的證詞並結合駕駛艙語音記錄器的錄音，調查組初步還原了PA803航班在最後進近時刻的狀態。

飛機在飛到距離05跑道DME8海裡時第二副駕駛菲利普斯看到了跑道上的指示燈，可是彼得森機長卻表示他截獲不到任何下滑道信息。根據帕果帕果國際機場05跑道的進近圖，PA806航班本應該根據儀表進近的指令下降至2500英尺，隨後在DME7海裡處進行五邊進場時截獲下滑道信息。但是實際上PA806航班到達五邊時飛行高度已經降至2180英尺，當飛機飛過五邊再次切入下滑道時，飛行高度已經降到了1750英尺。隨後由於雨勢加大，機長吩咐打開刮雨器並要求襟翼下放至50°，在第一副駕駛蓋恩斯的幫助下，第二副駕駛菲利普斯完成了降落檢查單。當時飛機的飛行高度已經降至800英尺。

帕果帕果機場05跑道進近圖

在撞機前23秒，菲利普斯喊出「現在準備在跑道上降落」的口令，過了3秒後，菲利普斯對彼得森說：「飛得有點高。」所以在撞機前16秒，駕駛艙語音記錄器中傳來了電動升降舵配平發出的聲響。可是由於配平幅度過大，導致飛機的下降率從原來的每分鐘690英尺猛增到每分鐘1500英尺，並一直保持到飛機墜落為止。可是令調查組疑惑的是：在這最後的16秒中，駕駛艙內的4人誰也沒有發現這一問題並提出異議。

原本調查組以為這是因為外面雨勢增大導致能見度下降的原因，但是根據倖存乘客和菲利普斯的證詞，在飛機最終進近的時候雨勢並不大，不影響能見度。

在查閱了彼得森機長的履歷後調查組發現，由於這是他病假4個多月銷假後的第二次商業飛行，並且是第一次在儀表進近的狀態操縱飛機，所以調查組有理由懷疑彼得森機長在儀表駕駛方面的熟練程度遠沒有達到他個人的一般性發揮狀態。根據飛機的進近狀態，調查組有充足的證據懷疑彼得森機長從墜機前23秒開始直到墜機沒有再看一眼飛行儀表和ILS指示器，而是「專心致志」地對準跑道。

按照泛美航空公司操作手冊的規定，在儀表條件下進行儀表進近時飛機需要在適當的下降速率下穩定在下滑道上並完成降落檢查單，在這過程中飛行高度不得低於1000英尺，看到外部信標時，機場上空500英尺以及在每分鐘超過800英尺的下降率狀態下沒有駕駛飛機的飛行員需要按時向進近管制進行通報。此外，當時在駕駛艙內的第一副駕駛蓋恩斯和飛航工程師格瑞恩有責任對進近狀態進行全程監控。可是從實際情況看，PA806航班機組直到飛機飛行高度降至1000英尺以下都沒能完成降落檢查單（完成降落檢查單的時候飛行高度已經降至800英尺），也沒有進行任何通報。

在調查組提交的初步報告中，認為PA806航班在夜間進近過程中有很多因素可能造成機組的視覺錯誤，使得負責監視儀表的第二副駕駛菲利普斯誤認為飛機的飛行高度比進近期間的實際飛行高度要高（暴風雨緩慢的向跑道移動可能回讓機組誤認為跑道距離飛機的目視距離要比實際距離短）。最終導致飛機在低於規定下滑道高度的情況下提前觸地。

「不能排除是機組人員產生錯覺的可能性。」

本廠長繪製的泛美航空N454PA「輻射飛剪」號波音707-321B客機細節3

本廠長繪製的泛美航空N454PA「輻射飛剪」號波音707-321B客機細節4

報告結論認為：「PA806航班在轉為儀表進場的目視操作後，機組成員未能充分監控飛行儀表，並未察覺到下降率高於規定值；機組成員之間缺乏協調導致原本就對帕果帕果國際機場情況並不熟悉的第二副駕駛菲利普斯未能按照規定通報飛機的飛行高度；機組成員之間的儀表交叉檢查不充分並且沒有切實的監控進近狀態、並且在明明能目視到機場跑道進近下滑指示燈的情況下並未充分的藉助下滑指示燈來調整飛機的進近高度。」

不過，代表飛行員利益的美國民航飛行員協會對美國國家運輸安全委員會的這份報告表示強烈的不滿，要求該委員會在借鑑在暴風雨來臨之際發生的其他運輸機/客機空難事故重新對PA806航班薩摩亞空難進行調查。在民航飛行員協會的壓力下，國家運輸安全委員會另外組織了一個調查組對PA806航班薩摩亞空難進行補充調查。

新的調查組在重新研讀了飛行數據記錄器和駕駛艙語音記錄器的數據後有了新的發現：在飛機墜地前50秒時這架波音707遭遇了帶有強勁上升氣流的逆向陣風，過程持續了長達25秒，陣風的形成是因為機場上空的暴風雨帶來的強對流天氣產生了風切變，再加上羅格塔拉山那段向上斜坡的影響，導致飛機在這段時間飛到了規定的下滑高度之上，這也是為什麼第二副駕駛菲利普斯說「飛得有點高」的原因所在，這樣看的話，他當時的判斷並沒有錯。

為了修正高度，彼得森機長吩咐飛航工程師格瑞恩收油、降低引擎推力來修正這一情況，但是此時飛機在墜機前約16秒的時候橫穿了羅格塔拉山的上升氣流區，原本託舉飛機上升的氣流突然消失了但讓飛機下降的措施卻依然有效，而此時引擎的推力也大大低於滑降過程中穩定進近所需的規定推力，直接導致飛機的下降速率突然猛增至每分鐘1500英尺。

飛機很快因為下降率過高而降至了完全看不到跑道指示燈的高度，再加上此時剛好暴風雨正在向05跑道進場端移動，導致機組的前方能見度瞬時降低，使得飛機前方機組目視到的景物的輪廓要大大小於實際大小，並且在機組的眼裡：地平線的位置正在視野中消失，讓機組對飛機的位置產生了嚴重誤判，認為飛機正在「抬頭」，結果本能的壓低機頭和繼續減小引擎推力來抑制根本不存在的「抬頭」現象，最終導致飛機墜地。

根據飛行數據記錄器還原的PA806航班在帕果帕果機場的進近路線（黑色實線），虛線為規定進近路線

根據這份調查結果，國家運輸安全委員會承認在PA806進近過程中突然發生的強對流天氣也是導致空難發生的重要原因。但依然強調如果機組成員能時刻關注儀表，這次事故也是有可能避免的。因為機組在低於進近表規定高度500英尺的飛行高度切入下滑道；也在低於進近表規定高度180英尺的飛行高度飛過最後的進場定位信標。監視儀表原本就是坐在副駕駛位置的第二副駕駛菲利普斯的職責，可是他在原本應該發出高度預警的時候並未發出預警，在過五邊時，菲利普斯進行了高度計檢查口令呼叫，但卻並沒有針對高度表的情況提出過任何異議。此舉嚴重影違反了泛美航空公司的操作規程以及帕果帕果國際機場05跑道的進近操作規程（泛美航空公司規定：在飛機下降速率超過每分鐘800英尺時，不操縱飛機的飛行員需要通報下降速率並要求在飛機下降到2000英尺以下高度時任何情況下的下降速率都不得超過每分鐘1000英尺，而且副駕駛有責任提醒機長注意側風對飛機進近的影響）。

即便在撞機前16秒下降速率提高到每分鐘1500英尺，如果菲利普斯及時發現情況不對並對機長提出警告，仍有避免事故的可能。

菲利普斯在臨死前對調查組的證詞中有這麼一段：在五邊進場確認後他並未將導航接收機開關從VOR（甚高頻全向信標臺）頻率更改位ILS（儀表盲降）頻率，這就意味著在監視飛機進近的過程中，在他面前的這塊儀表面板上的讀數可能存在偏差，面對這種經常性會發生的錯誤，機組應該執行交叉檢查（即正副駕駛位的飛行員相互核對對方儀表面板上的讀數），但從實際情況來看，PA806航班機組顯然沒有這麼做。

最終的調查報告中：認定PA806航班薩摩亞空難的原因在於機組成員「對飛機在不穩定的風力變化下的過快下降速率確認不及時並且沒能及時採取糾正措施……且有限的能見度又導致機長無法確認下降速率並產生『黑洞』進近錯覺、機組對飛行儀表監控的不充分以及機組未能在最後16秒的飛行時間內通報下降速率所導致的。」

N454PA號性能數據

機型：波音707-321B

生產廠商：美國波音公司

乘員：機組3人+載員141人

長度：46.61米

翼展：43.41米

高度：12.85米

空重：64600千克

最大起飛重量：141700千克

最大商載：38100千克

發動機：四臺JT4A-11渦輪風扇發動機，單臺推力78千牛。

最大飛行速度：977千米每小時

實用升限：11818米

最大航程：6940千米

載重航程：2970千米