違規進近手腳慌，記東方航空5398航班93年義序事故調查始末

迷之自信和慌了手腳之間僅有一簾之隔

東方航空公司飛燕標識

1993年10月26日13時03分，一架隸屬於中國東方航空公司齊魯分公司，正在執飛從深圳黃田機場（今深圳寶安國際機場）至福州義序機場的MU5398航班的麥道MD-82型客機（民航註冊編號B-2103，1985年8月從麥道公司的長灘飛機總裝廠出廠，出廠序列號49355，同年10月7日交付給中國民航上海管理局第五飛行大隊執管，1988年中國民航改制後被分配給了由民航上海管理局改制而來的中國東方航空公司機隊。至事發當天機齡8年，屬於青年機）在福州義序機場降落時衝出跑道並衝出機場圍牆，斷成三截損毀報廢。機上2名機組成員、6名乘務組成員、1名安全員和71名乘客（包括1名兒童）中有2名乘客死亡，8名乘客和2名乘務組成員重傷，造成一等飛行事故（事故簡介請看本廠長一文）。

中國民航時期的B-2103號麥道MD-82客機生前遺照

東方航空時期的B-2103號麥道MD-82客機生前遺照，拍攝：wans_fun

事故調查由中國民航局牽頭，公安部、監察部、福建省公安廳和福州市公安局抽調人員組成，美國麥道公司（飛機製造商）、普拉特·惠特尼公司（發動機製造商）以及美國國家安全運輸委員會也派出代表為調查提供技術支持。

調查組首先勘察了事故現場，首先通過跑道檢查，確認飛機的首個擦地地點在跑道由西向東方向1983米處，擦地點偏離跑道中心右側0.4米，隨後在跑道上滑行了417米後衝出跑道東頭、機尾和後機身在跑道上的劃痕寬度從0.06米逐漸擴大到2.6米，隨後在跑道上又發現了VHF天線殘片和其他的機外附著物的殘片，在跑道頭外1.5米處發現了主起落架承力體的碎塊和部分飛機蒙皮碎塊，同時開始出現散落的乘客行李。

本廠長繪製的東方航空B-2103號MD-82客機二視圖

飛機衝出跑道後撞上了距離跑道東端95米的一條高1米、寬1米的沙壩，該沙壩被飛機衝破出兩條寬30~50釐米的缺口，缺口處留有飛機殘片、主起落架輪轂和艙門。距離跑道東端210米處發現了飛機前緣縫翼的一部分殘骸。

飛機的主體殘骸停留在距離跑道東端385米處，整個機身被折成三段，機頭部分撞在公路的路基上，機尾在水塘中。機身中段的左側大翼翼尖斷落，右側大翼翼尖在1.5米處折斷，襟翼都在放出位。前起落架與主體分離，主起落架處在收上的位置，左、右機翼油箱內依然留有大量的航空燃油，沒有被引燃實屬僥倖。

結束完現場勘察後，調查組兵分幾路，分別從機組履歷、飛機維修記錄、發動機維修記錄、飛機放飛記錄、天氣情況以及燃油質量等方面排查導致事故的可能性。

福州義序機場停機坪和候機樓

執行MU5398航班的飛行機組分別是左座副駕駛和右座責任機長兼教員，兩人曾經多次執飛這條航線，曾經多次搭檔駕機在義序機場起降，兩人的證照齊全且在有效期內，年度大體檢合格。所有機組和乘務組成員執飛本次航班前24小時沒有飲酒、用藥記錄，起飛前8小時休息良好。因此，可以排除因機組身體原因導致飛機失事的可能性。

根據B-2103號機的維修記錄，該機的總飛行時間為18746小時又38分鐘，其適航證、國籍登記證和無線電登記證都在有效期內，最後一次適航年檢時間為1993年7月2日，年檢結論飛機狀態良好適航。從而排除了因為飛機機械故障導致飛機失事的可能性。

該機的兩臺普拉特·惠特尼JT8D-217A渦輪風扇發動機中左側發動機序列號S/N709811、總使用時間12859小時又13分鐘；右側發動機序列號S/N708508、總使用時間13779小時又13分鐘。發動機回收後經普拉特·惠特尼公司的技術人員分解查看，認為直到飛機失事時兩臺發動機都在正常工作，從而排除了因為發動機原因導致飛機失事的可能性。

麥道MD-82駕駛艙，拍攝：咋拍咋虛

根據深圳方面提供的放飛記錄上表明：B-2103號機當天起飛全重為67800千克，最大降落重量為59000千克，比最大起飛重量和最大降落重量都少了6858千克，並不超重，配載平衡符合要求。因此，可以排除超載、配平問題導致飛機失事的可能性。

當天12時整福州義序機場提供的天氣實況記錄為：靜風，能見度4千米，有小雨，雲底高900米，有少量碎云云高270米，場溫19℃，場壓1018百帕；13時整天氣實況為：靜風，能見度4千米，有小雨，雲底高900米，有少量碎云云高360米，場溫19℃，場壓1017百帕。天氣並不算太好，但不影響飛行。因此，天氣影響導致飛機失事的可能性可以被排除。

通過對飛機殘骸內殘存的燃油、滑油和液壓油進行抽取後送檢，結果顯示油品質量沒有問題，完全正常，因此油品質量問題導致失事的可能性也被排除。

本廠長繪製的東方航空B-2103號MD-82客機細節1

本廠長繪製的東方航空B-2103號MD-82客機細節2

通過從飛機殘骸中取出的駕駛艙語音記錄器和飛行數據記錄器提取的數據讀取以及對倖存機組、乘務組成員以及乘客的詢問筆錄。調查組還原了事故發生的全過程：

11時50分飛機從深圳黃田機場起飛，預計抵達福州的時間為12時50分，當時由副駕駛坐在左座正駕駛位置操作飛機，責任機長兼教員坐在副駕駛位置負責監視儀表和對地聯絡。12時32分機組與義序機場塔臺取得聯繫，隨後塔臺引導飛機儀表進近，在離機場DME1.7海裡時飛行高度170米，飛行狀態正常。

當航向從125°轉到78°時飛機飛入雲中，由於轉彎坡度小，退出轉彎後飛行高度120米，距離跑道入口2公裡時飛機的航線已經偏右較多（最多的時候偏了350米），高度也明顯偏高。這時副駕駛駕機向左修正（航向50°，與跑道夾角28°），並收油門下降高度；隨後左座副駕駛自覺修正困難，請右座機長兼教員操縱飛機。

機長接過飛機操控權後繼續進近，當距離跑道口1公裡時機長認為落地困難，決定復飛。此時，飛機飛行高度只剩下20多米並已經接近跑道入口。機長將油門推到TOGA的復飛推力並收襟翼和起落架。但由於飛機此時飛行姿態不穩，高度沒有上升，反而繼續在下沉。機長認為無力讓飛機復飛，飛行高度也不允許再放起落架和襟翼，遂決定迫降。

從飛行數據記錄器的數據上看，油門在復飛推力上僅僅停留了4秒，飛機進入跑道1983米時機尾擦地，隨後機身後部也擦地，一直以擦地姿態衝到距離跑道頭385米處的一個小水塘，隨後機身折為三段，機頭朝向35°靠在公路邊上，機尾掉進了水塘裡，飛行數據記錄終止。

調查組繪製的B-2103號機事故示意圖

調查組認為，此次事故的原因在於機組的違規操作，理由有三：

1、按照福州機場儀表進近程序規定，當飛行高度170米，距離機場1.7海裡沒有看到跑道時，應該按照復飛程序拉升，但機組沒有執行規定，而是繼續盲目進近。

2、當飛行高度下降到95米並看到跑道後，機組發現飛機偏右較多，在已經不具備著陸條件的情況下仍不復飛，而是進行大角度、大下降率向左修正，一直下降到20米左右，當時飛機高度、速度、方向均不正常，機組感到降落困難才決定復飛。

3、當加油門復飛4秒後由於發動機的延遲性，尚未達到復飛推力。因此飛機下沉，姿態不穩，機組情緒緊張又將油門收回進行迫降，結果進入跑道1983米才接地，最後衝出跑道。

綜上所述，調查組得出東方航空MU5398航班一等飛行事故的調查結論：

造成這次事故的原因，是機組違反福州義序機場儀表進近程序，當下降到最低高度不能轉為目視的情況下，仍然盲目下降和進近，沒有按規定果斷復飛，再加上機組配合不好，操縱失當，造成了此次事故。

本廠長繪製的東方航空B-2103號MD-82客機細節3

本廠長繪製的東方航空B-2103號MD-82客機細節4

調查組總結出的事故教訓有四：

1、機組沒有遵守規章制度。

福州義序機場儀表進近程序是依據福州複雜地形和複雜天氣情況制定的一種特殊進近方式，該機組未按照有關最低下降高度的規定執行，以致造成嚴重後果。

2、機組沒有堅持《八該一反對》。

B-2103號機前半小時內有2架飛機因看不見跑道而復飛，該機組也知道前2架飛機復飛的原因，但未能加以重視，而是一再貽誤復飛時機，最終導致事故。

3、身為教員的機長放手量太大，機組配合欠佳。

飛機在進近過程中，機長沒有隨時監控飛機，對副駕駛的操縱動作提示少、上手晚。在航跡偏差大、飛行姿態不穩的情況下副駕駛將操控權交給機長時機長也已經無能為力。在飛機復飛後，左座的副駕駛未能按照規定將右手扶在油門杆上，而機長還在認為副駕駛在操縱飛機，造成機長在收起落架和襟翼時，飛機短時間失控。

4、當天福州義序機場12時天氣實況報少量碎雲270米，13時報少量碎雲360米，均高於機場開放標準。而當時有3架飛機進場，下降到規定高度均不能出雲或者看不見跑道。鑑於這種情況，調查組認為福州氣象和空中交通管制部門應總結教訓，改進服務工作。

MD-82客艙

最後，調查組提出了四條安全建議：

1、飛行機組必須嚴格執行儀表進近程序。對機場儀表進近程序和機場著陸的最低標準，每個飛行員都應不折不扣的遵照執行。在最低下降高度不能轉入目視飛行時，必須復飛。

未保證安全，今後凡到儀表標準進近的機場執行任務的機組必須配備2名具備正駕駛（機長）資質的飛行員，而且機長必須具備儀表進近1/1標準，並在該機場經過儀錶帶飛訓練合格。

2、《八該一反對》規定必須認真嚴格貫徹。《八該一反對》是保證飛行安全的實踐經驗總結，是貫徹落實飛行規則和有關規定，正確處理飛行中遇到的各種情況的通俗概括，對保證飛行安全至關重要。但《八該一反對》至今未能在全體飛行人員中落實，因此各級領導和飛行部隊要重新學習《關於正確掌握《八該一反對》確保飛行安全的暫行規定》，務必認真貫徹落實。

3、帶飛教員要盡職盡責。起、降過程中教員要做到手不離杆，腳不離舵，使飛機始終處於教員的監控下。教員在帶飛過程中，要嚴格掌握放手量，做到早提醒、早糾正，以免貽誤時機。當天氣複雜帶飛有困難時，應立即中止帶飛，親自操縱飛機，並對可能遇到的複雜情況有準備，將機組力量調配至最佳狀態。

4、提高管制和氣象服務的質量。在複雜天氣情況下，觀測員要隨時注意天氣情況的變化，提高測報的準確性，通過空管人員及時通報機組注意。

B-2103的註冊編號隨後用在了一架MD-90型客機上，如今該機也已經退營

B-2103號機性能數據

機型：麥道MD-82型客機

設計商：麥克唐納-道格拉斯飛機公司

乘員：機組2-3人+載員155人（最大）

長度：45.06米

翼展：32.85米

高度：9.04米

空重：35629千克

最大起飛重量：74658千克

最大商載：19709千克

發動機：兩臺普拉特·惠特尼JT8D-217A渦輪風扇發動機，單臺推力89千牛

最大巡航飛行速度：927千米每小時

最大載重航程：3791千米