2018年9月1日當地時間0時32分,一架隸屬於俄羅斯烏塔航空公司(也叫優梯航空公司)的波音737-8AS型客機從俄羅斯莫斯科的伏努科沃國際機場起飛,該機當天執飛的是從莫斯科伏努科沃國際機場前往俄羅斯南部度假城市索契的阿德勒國際機場的UT579航班,機上一共有2名機組成員、4名乘務組成員和166名乘客。
烏塔航空VQ-BJI號波音737-8AS型客機生前遺照
這架註冊編號為VQ-BJI的波音737-8AS型客機流水線序列號29937,出廠編號1238,2002年10月30日首飛,同年11月9日交付給瑞安航空運營、2009年3月14日退營並被封存在沙託魯機場;2010年5月13日啟封后交給亞特蘭大聯盟航空運營;2010年11月1日交給莫斯科航空運營,2011年1月19日退營並再度封存在索菲亞機場;不過同年10月7日再度解封並交付給烏塔航空運營,至事發時機齡15年又10個月,屬中年機,總飛行時數23434小時。
本廠長繪製的烏塔航空VQ-BJI號波音737-8AS型客機二視圖
執飛UT579航班的當班機長時年51歲,1991年畢業於蘇聯阿克圖賓斯克民航飛行學院,是蘇聯解體前培養的最後一屆民航飛行員。畢業後被分配到秋梅納維特拉斯航空擔任雅克-40型支線客機的副駕駛,1991年9月至2001年11月其作為雅克-40的副駕駛總共飛行了4416小時;2002年起前往美國聯合航空訓練中心開始接受第二代波音737型客機(包括波音737-300/400/500)的副駕駛改裝訓練,但因為能力問題屢次技術檢查掛科,因此直到2005年5月才獲得第二代波音737機型副駕駛的準駕資質證書(按年份算他至少掛了兩次科)。也正因對他飛行能力的懷疑,從拿到波音737副駕駛證書的2005年5月算直到2007年1月他才被天空航空公司聘用為波音737-300的副駕駛;2011年10月他獲得第二代波音737機型的機長資質並被JSC航空公司聘用為波音737-300的機長;2013年8月他跳槽到烏塔航空公司擔任波音737-300的機長。
本廠長繪製的烏塔航空VQ-BJI號波音737-8AS型客機細節1
本廠長繪製的烏塔航空VQ-BJI號波音737-8AS型客機細節2
2015年11月20他通過了波音737NG型(包括波音737-600/700/800/900)升級訓練並獲得了機長資質證書(這次出奇的順利,嚴重懷疑給他發證書的機構的水平),2017年11月20日獲得第二代波音737和波音737NG系列的差異化機長兼容準駕證書(該證書意味著他可以無縫銜接的在第二代波音737機型和波音737NG機型中隨意切換駕駛而不再需要額外的適應性訓練)。機長總飛行時長為13995小時,其中5147小時是作為波音737機型的機長時獲得的(算上副駕駛的時長話他在波音737上一共飛行了6391小時)。
副駕駛時年53歲,1986年考入蘇聯索薩夫斯克加州飛行學院,1989年畢業後先在蘇聯民航和俄羅斯緊急救援部飛了一段時期的安-2,隨後在2003年開始接受安-24支線客機的副駕駛改裝訓練,但訓練期間因身體原因停飛了3年,直到2007年才獲得安-24的副駕駛資質並被凱特卡維亞航空公司聘用為安-24客機副駕駛;2010年1月18日至4月30日接受了第二代波音737機型的副駕駛資質培訓,並在通過資格考試後被天空航空公司聘用為波音737-300的副駕駛;2010年12月他跳槽至烏塔航空公司擔任波音737-300的副駕駛;2015年11月20他通過了波音737NG型升級訓練並獲得副駕駛資質證書。副駕駛總飛行時長12277小時,其中5147小時是作為波音737機型的副駕駛獲得的。
機組身體狀況良好,休息充分,機長在上一個月內飛行了79小時又5分鐘,副駕駛飛行了76小時又50分鐘,都在規定的駕駛時長之內。按照當天的分工,由副駕駛負責操縱飛機,機長負責監視儀表和對地聯絡。
……
一路飛行順利,當地時間2時15分,UT579航班飛臨索契空域,機組和索契進近取得了聯繫,索契進近管制指令飛機先從31000英尺的巡航高度下降至9000英尺高度保持。負責對地聯絡的機長表示收到並準確復誦指令,隨後飛機開始離開31000英尺的高度向9000英尺下降。客艙乘務組接到通知停止服務,要求乘客回到各自座位並系好安全帶。
索契阿德勒國際機場俯瞰
在下降高度過程中,機組從索契進近管制處得知:索契機場空域天氣惡劣,下著大到暴雨並伴有雷暴天氣,但機組仍然決定繼續進近。2時30分,飛機降到了9000英尺,機長告知索契進近「已到達高度9000英尺」,索契進近將引導權移交給索契阿德勒國際機場塔臺,塔臺指示機組保持9000英尺高度盤旋,等待天氣好轉後向2號跑道進近。
電腦模擬:冒著暴雨第一次向索契機場進近的UT579航班,製作:theflightchannel
機長:「保持9000英尺高度盤旋,天氣好轉進近02跑道,烏塔579收到。」
副駕駛:「這鬼天氣!我可不想再飛回去了。」
機長:「沒錯,我也不想回去。」
副駕駛:「老兄,找點事做吧,計算一下VREF(著陸基準速度)和VAPP(五邊進近速度)好嗎?」
機長:「好的,讓我算算,稍等。」
……
機長:「算出來了,VREF147節,VAPP155節。」
副駕駛:「好的,知道了。」
……
索契塔臺:「烏塔579,現在本場能見度好轉,可以繼續進近,建議進近方向改為06跑道。」
機長:「06跑道進近,烏塔579明白。」
索契機場的06跑道和02跑道
……
不過,當UT579航班進近到2300英尺高度時,駕駛艙內響起了風切變警報,飛行姿態也變得不穩,因此首次進近被迫中止,機組選擇復飛到10000英尺高度重新飛五邊。
UT579航班花了14分鐘圍著機場繞了一圈後重新對準06跑道——
副駕駛:「第二遍,放起落架。」
機長:「起落架放下,三盞全綠。」
副駕駛:「襟翼15°。」
機長:「襟翼15°調定。塔臺,現在天氣如何?烏塔579。」
索契塔臺:「烏塔579,本場大雨,風向90°,風速每秒7米,陣風每秒11米。」
機長:「烏塔579收到。」
……
電腦模擬:冒著暴雨第二次向索契機場進近的UT579航班,製作:theflightchannel
2時44分11秒,當飛機以850英尺的高度(約260米)進近到距離06跑道口DME距離5千米處的時候駕駛艙內的風切變警告再度響起——「Go Around.Windshear ahead(復飛,前方風切變)!」
機長:「什麼聲音?它(指的是警報音)在喊什麼?」
副駕駛:「是風切變警告。」
機長:「他媽的,不管它,繼續進近。」
……
2時45分09秒,UT759航班以170英尺的高度(約50米)進近到距離06跑道口DME距離850米處時駕駛艙中響起了三聲「Windshear」警報聲,表示飛機正在遭遇風切變,如再不復飛,將會有危險。
副駕駛:「你看到跑道了嗎?」
機長:「完全看不見,必須復飛了。我來飛!」
副駕駛:「好吧,你來飛。」
機長:「復飛推力,油門TOGA。」
副駕駛:「油門TOGA設置(復飛位置距離06跑道DME150米)。」
機長:「他媽的這鬼天氣,自動駕駛儀都接不上——呃——好吧,接上了,告訴塔臺我們復飛了。」
副駕駛:「塔臺,烏塔579復飛了。」
索契塔臺:「收到,烏塔579,爬升至10000英尺飛五邊,06跑道進近。」
副駕駛:「10000英尺,06跑道,烏塔579。」
……
本廠長繪製的烏塔航空VQ-BJI號波音737-8AS型客機細節3
本廠長繪製的烏塔航空VQ-BJI號波音737-8AS型客機細節4
2時49分,UT579航班在機長的操控下又完成了一圈繞場飛行後第三次對準06跑道建立下滑道。不過這次的下滑道建立得十分陡峭,飛機飛得又高又快,下降率可想而知,從側面反映出當時機組急於降落的焦急心情。
ATC(自動空中交通管制播報系統):「本場風速每秒4米,陣風每秒8米。」
機長:「看樣子這次能行,放起落架。」
副駕駛:「起落架放下,三盞全綠。」
機長:「襟翼15°。」
副駕駛:「襟翼15°調定。」
當飛機以1050英尺的高度(約320米)進近到距離06跑道口DME距離6.1千米處的時候駕駛艙內的風切變警告又響了起來——「Go Around.Windshear ahead」,「Go Around.Windshear ahead」。
機長:「這玩意兒吵死了!」
飛機在暴雨中始終沒辦法保持穩定進近姿態,機長含混其詞的說了句「……to minimum(最小值)」,不知道他想說什麼。
副駕駛:「高度810英尺,空速160節。」
當時飛機接通著自動駕駛儀,在自動油門的幫助下,兩臺引擎的N1推力一直在30%~90%之間變化著。
電腦模擬:冒著暴雨第三次向索契機場進近的UT579航班,製作:theflightchannel
2時56分42秒,UT759航班以470英尺的高度(約145米)進近到距離06跑道口DME距離2650米處時駕駛艙中再度響起了三聲「Windshear」警報聲(這場面是不是很熟悉)。
這次機組說什麼也不願意再復飛了,「戰鬥民族」的血性取代了理性,2時57分13秒,飛行高度75英尺,距離06跑道口DME距離150米處機長斷開了自動駕駛儀和自動油門轉為手動操縱。
飛入風切變中的UT759航班劇烈晃動著(這感覺比乘坐過山車要「刺激」十倍),為了保持足夠的飛行動力,在自動油門斷開後機組人為的推高了油門使得飛機最後進近空速高達173節(標準的末端進近空速為157節)。
2時58分,UT759航班以高度54英尺(約15米)、空速160節越過索契機場06跑道入口,隨後又飛了1285米的距離後主起落架接地。在接地後,擾流板按照預先設置全部打開,自動剎車按照MAX檔位啟動,但是機組二人誰都沒想到第一時間打開引擎反推。
電腦模擬:冒著暴雨在索契機場接地的UT579航班,製作:theflightchannel
直到接地後20.5秒,機長才想起還有反推沒開這一茬——
機長:「反推!開反推!快啊!」
副駕駛:「哦好,反推開了。」
當反推開到最大檔位時,06跑道的盡頭就已經出現在機組眼前——
……
2時57分,烏塔航空UT759航班VQ-BJI號波音737-8AS型客機以75節的地面速度衝出了索契阿德勒國際機場的06跑道,穿過緩衝帶後衝破鐵絲網圍欄並衝入了一條和02跑道平行的、鋪滿鵝卵石的乾涸河道並最終停在了河床上。在這過程中,飛機的右翼油箱破裂,洩漏出的燃油被引擎噴焰點燃,引起火災。飛機剛一停穩,乘務組根據機長的疏散命令立即打開前後的出入艙門和中部的安全逃生門,組織全部乘客撤離飛機,在撤離過程中有18名乘客不同程度受傷,其中包括8名中國乘客。反倒是現場參與消防和救援的人員中有1名烏塔航空公司的員工因心臟病突發、現場搶救無效而不幸殉職。VQ-BJI號機則因損毀嚴重而宣布報廢。
UT759航班索契事故示意圖
VQ-BJI號機殘骸
事故由俄羅斯州際航空委員會負責調查,美國國家安全運輸委員會、波音公司和CFM國際公司也派出代表以觀察員的身份參加調查組協助調查。
調查發現,UT759航班機組違反波音737NG型客機的飛行手冊中關於在風切變下的飛行規定,使用自動駕駛和自動油門進近,導致飛機在轉為手動控制時空速過大(規定157節,實際173節);機組對風切變警告再三表現出忽視甚至無視的態度,並缺乏有效的對應措施,證明機組成員極度缺乏在這方面的訓練以至於在真的遇到風切變時茫然不知如何應對;另外調查組指出機組成員急於降落的急躁心理也是導致事故發生的重要原因。同時指出:當天索契機場的實際天氣情況和著陸條件都超出了機組所接受的訓練範圍,也是導致事故的客觀原因。
現場勘察表明:當天索契機場因為暴雨,跑道表面有佔總面積50%左右的範圍覆蓋有超過3毫米的積水,使得跑道的摩擦係數惡化,大大增加了飛機的制動距離。
為此專門做的跑道摩擦係數實驗結果表明:如果在正常天氣跑道不積水的情況下,波音737之類體量的飛機即便在越過06號跑道頭1285米才接地,只要機組及時制動並打開反推,也能在跑道範圍內剎住;但如果在事發當天的跑道積水情況下,同樣的飛機在同樣的地點接地哪怕立即打開反推也會衝出跑道盡頭125米,如果像UT759航班那樣推遲20秒開反推,則會衝出跑道達985米之多。
要命的是:機場方面卻並未將跑道積水這一情況通報給機組,塔臺管制員在接受訊問的時候想當然的對調查組說:這麼大的雨,我認為他們應該知道(跑道)有積水(死豬不怕開水燙)。
在最後的報告中,調查組建議航空公司應採取有效措施為機組提供更完備的機場情況信息,改進航空公司的飛行安全管理體系;要求在進近條件不利的機場進近時一旦接近決斷高度看不見跑道或者無法有效控制飛機時應該立即執行復飛程序。
為飛行機組提供更完善的培訓課程,包括在機場區域收到風切變警告時需要採取的措施和程序、風切變時著陸的可行性應對以及著陸時的駕駛艙資源管理策略課程;另外建議機場塔臺和進近離場管制員都必須接受額外的機場天氣狀況檢查培訓課程。
VQ-BJI號機性能數據
機型:波音737-8AS
乘員:機組2人+載員167人(標準)
長度:39.5米
翼展:34.32米
高度:12.6米
空重:41145千克
最大起飛重量:79002千克
最大商載:20540千克
發動機:兩臺CFM國際公司CFM-56-7B-24E渦輪風扇發動機,單臺推力107千牛
經濟巡航飛行速度:794千米每小時
最大載重航程:3585千米
實用升限:10700米