漢莎航空標誌
1993年9月14日當地時間下午15時20分,華沙空域,一架隸屬於德國漢莎航空公司的空中巴士A320-200型客機(註冊編號D-AIPN,機名「庫爾姆巴赫」——來自巴伐利亞州上弗蘭肯行政區的庫爾姆巴赫鎮,1990年交付給漢莎航空,至事發時機齡3年,是一架新機)正準備進入進近航段,該機正在執飛的是從德國法蘭克福國際機場前往波蘭華沙蕭邦·奧肯切國際機場的LH2904航班,機上一共有2名機組成員、4名乘務組成員和64名乘客。
當班機長時年47歲,持航空運輸飛行員執照,總飛行時長為12778小時,其中1440小時是在A320機型上獲得,但在事發前他有90天也就是三個月因病假沒有駕駛飛機,銷假後處在熟練恢復考核階段,從銷假到事發他只飛行了5個小時。
負責考核他的飛行教官時年也是47歲,持航空運輸飛行員和教官執照,總飛行時長11361小時,其中1595小時是在A320機型上獲得的,不過此人在事發前三個月駕駛時長也並不高(主要精力都花在模擬機上了——莫名的想到了範·贊特機長),只有59小時又25分鐘,事發前1個月總共只飛行了不到8小時。
可以說這並不是一個適合飛行的機組。
乘務組由2名空姐和2名空哥組成。
按照分工,由機長負責操作飛機,坐在副駕駛位置上的飛行教官負責監視儀表和對地聯絡同時監督著機長的操縱步驟。
漢莎航空公司D-AIPN號空客A320-200型客機生前遺照
電腦模擬,飛行中的LH2904航班,製作:TheFlightChannel
機長:「快到了,聯絡華沙進近吧。」
副駕駛:「華沙進近,下午好,漢莎2904請求進近,機型A320,當前高度空層310(31000英尺),空速230(節)。」
華沙進近:「漢莎2904,雷達已經識別你們,可以下降高度至6000英尺,至6000英尺後回報。」
副駕駛:「6000英尺回報。漢莎2904。」
……
機長(接通客艙廣播):「各位女士們先生們,這裡是機長廣播,本次航班即將抵達華沙蕭邦·奧肯切國際機場,飛機將要下降飛行高度,客艙將停止服務,請各位收起桌板,打開遮光板,調直椅背,系好安全帶,請不要起身在客艙內走動,洗手間將停止使用,謝謝大家配合。」
……
本廠長繪製的漢莎航空D-AIPN號空客A320-200型客機二視圖
副駕駛:「華沙進近,漢莎2904降至6000英尺。」
華沙進近:「漢莎2904,右轉航向080°以截獲11號跑道的ILS航道,進場排在第二位,允許盲降進近,建立盲降後報,目前你機距離機場DME24公裡。」
副駕駛:「右轉航空080°,允許盲降進近,建立盲降報,漢莎2904明白。」
華沙進近:「漢莎2904,聯繫華沙塔臺,頻率XXX.XX,再見。」
……
本廠長繪製的漢莎航空D-AIPN號空客A320-200型客機細節1
本廠長繪製的漢莎航空D-AIPN號空客A320-200型客機細節2
副駕駛:「華沙塔臺,下午好,漢莎2904跑道11建立盲降。」
自動測高儀:「2500英尺。」
華沙塔臺:「漢莎2904,繼續進近,過遠臺時回報,本場風向160°,風速25千米(相當於4級風),11號跑道短五邊有風切變。」
副駕駛:「明白,了解,遠臺時報,漢莎2904。」
機長:「放起落架。」
副駕駛:「好的,起落架放下,三盞全綠。」
機長:「襟翼15°。」
副駕駛:「好的,襟翼15°設置。」
電腦模擬:放下起落架的LH2904航班,製作:TheFlightChannel
……
機長:「各位女士們先生們,這裡是機長廣播,我們將很快降落在華沙蕭邦·奧肯切國際機場,請再次確認坐在各自的座位上系好安全帶,感謝各位選乘漢莎航空航班。」
華沙塔臺:「漢莎2904,跑道11可以降落,風向160°,風速25千米。」
副駕駛:「跑道11可以降落,漢莎2904。」
機長:「襟翼30°。」
副駕駛:「襟翼30°設置好。」
機長:「擾流板?」
副駕駛:「預位!」
機長:「自動剎車?」
副駕駛:「中位。」
自動測高儀:「400英尺。」
機長:「對準跑道。」
副駕駛:「注意橫風。」
機長:「我知道。」
風切變警報在駕駛艙中響起——
華沙蕭邦·奧肯切國際機場
由於橫風的影響,HL2904航班在越過11號跑道頭時稍稍左偏,因此操縱飛機的機長將飛機稍稍往右帶以修正偏角對準跑道。但是在飛機接地前,橫風突然變成了順風,風速高達20節(約37公裡)一下子就將客機的進近空速從150節推高到了170節!非但讓接地空速高於正常值,也讓實際接地點長於正常接地點。
在距離11號跑道口770米處,漢莎航空LH2904航班D-AIPN號空中巴士A320-200型客機的右側主起落架在15時34分最先接地,左側主起落架也在9秒後跟著接地。
當時由於剛剛下完一場雨,跑道表面非常溼滑,飛機在接地後在跑道上快速滑行,並產生了「水滑」效應。
電腦模擬,右側起落架先著地的LH2904航班,拍攝:TheFlightChannel
機長:「打開擾流板!」
副駕駛:「擾流版打開!」
機長:「打開引擎反推!」
副駕駛:「反推打開了!」
機長:「最大剎車!」
副駕駛:「最大剎車打開!」
但此時跑道前方所剩的距離只剩下區區200多米,根本無法讓飛機在跑道範圍內停下來。
……
電腦模擬,LH2904航班衝出跑道時的場景,製作:TheFlightChannel
200多米轉瞬即到,在飛機即將衝出跑道的一刻,機長將機頭右轉,但動作時間過晚,使得飛機在右轉過程中左側機翼撞上了跑道燈,隨後又撞上了跑道盡頭的矮牆,巨大的摩擦使左翼受熱起火(撞擊時間為15時34分22秒),火勢很快蔓延至客艙。雖然機組/乘務組在第一時間組織乘客疏散,但依然有1名乘客在疏散過程中體力不支暈倒在地最終葬身火海,坐在副駕駛座位上的教官被燻倒在駕駛艙中最終也未能生還,其餘68人逃生成功,其中20餘人不同程度受傷。D-AIPN號客機則被完全燒毀,宣告報廢。
D-AIPN號機殘骸
按照屬地管轄原則,這起事故調查由波蘭航空事故調查委員會負責,空客公司、通用電氣公司和漢莎航空也派員趕到華沙,為事故調查提供技術支持。
調查組認為,在收到華沙進近風切變警告時,LH2904航班機組未能引起足夠的重視,沒能做好充分的應對風切變的準備工作,過早的將襟翼設置到30°角以應對下沉氣流但未能考慮到遇到橫風和順風等情形的應對方案。導致飛機進近速度突然加大,接地點遠比規定接地點要晚。這是導致事故的主要原因,當事機長因此受到了停飛三年,執照降級的處分。
另外,華沙蕭邦·奧肯切國際機場沒能向LH2904航班機組提供準確完善的風切變信息(只說短五邊有風切變,沒說風切變的具體程度),致使機組無法獲知最新的風向與風力信息,也被認為是導致這起事故的次要原因。
本廠長繪製的漢莎航空D-AIPN號空客A320-200型客機細節3
本廠長繪製的漢莎航空D-AIPN號空客A320-200型客機細節4
初步報告一出,德國漢莎航空飛行員工會組織立刻對這種甩鍋給飛行員的做法表示強烈憤慨和堅決反對,他們認為僅僅是進近速度大和接地時間晚不足以讓飛機衝出跑道,而是A320型客機本身的飛行控制計算機的缺陷導致飛機在落地後無法及時開啟擾流板、自動剎車和引擎反推裝置,這才是導致事故的根源。
在工會組織的壓力下,空客公司對A320型客機的飛行控制電腦程式進行了測試,測試結果表明:只有主起落架在接地時至少感應到6.3噸的壓力,飛行控制電腦才會允許升起擾流板和開啟引擎反推裝置(這種設置是為了確保打開擾流板和反推裝置之前飛機確實已經在地面上了),擾流板、自動剎車以及反推裝置只有在滿足每個起落架動作筒上至少感受壓力超過6.3噸和機輪轉速必須超過72節的兩個條件其中任何一個的前提下才能使用,而在這起事故中,這兩個條件都沒成立(為了應對橫風,飛機被迫在傾斜的姿態下著陸,導致接地壓力6.3噸的條件無法滿足;跑道溼滑產生的「水滑」現象導致機輪轉速超過72節的條件也無法滿足),因此雖然機組啟動了擾流板和反推裝置並設置好了自動剎車,但飛控電腦卻沒有發出相應的啟動指令,且沒有備份的手動啟動開關,導致機組無法無法在越過電腦權限手動啟動剎車系統(這就是空客所謂的「AI為王」的設計理念在作祟),結果直到左側起落架接地後自動剎車、擾流板和引擎反推裝置才先後被開啟,錯過了剎車的黃金時間,令飛機根本無法在跑道範圍內剎住。
基於最新的調查發現,LH2904航班的機長通過上訴保住了自己的機長資質,停飛時間也從三年被減少至一年,但他因為自行撤離飛機而不顧副駕駛座位上的教官的死活而備受輿論譴責。
對此,空客公司承認了設計缺陷,並修改了設計軟體,將制動系統開啟所需要的起落架接地壓力從6.3噸削減到了2噸,大大降低了制動系統觸發門檻,算是基本解決了上述問題。
D-AIPN號機性能數據
機型:空客A320-200
設計商:空中巴士工業公司
乘員:機組2人+載員150人
長度:37.57米
翼展:34.1米
高度:11.76米
空重:42400千克
最大起飛重量:77000千克
最大商載:19190千克
發動機:兩臺CFM公司CFM56-5A4渦輪風扇發動機,單臺推力97.9千牛
經濟巡航飛行速度:850千米每小時
最大載重航程:5700千米