大難不死的747，記澳洲航空001航班1999年曼谷降落事故

祥瑞1號機

澳洲航空公司標誌

1999年9月23日當地時間22時10分，泰國空域，一架隸屬於澳洲航空公司的波音747-400型客機（註冊編號VH-OJH，1990年8月交付給澳洲航空，機名「達爾文城」，至事發時機齡9年，屬於半新機）正在31000英尺的巡航高度以自動駕駛的模式作巡航飛行，該機正在執飛的是從澳大利亞雪梨金斯福德·史密斯國際機場經停泰國曼谷廊曼國際機場前往英國倫敦希思羅國際機場的QF001航班（該航班所執飛的航線被稱作「袋鼠航線」）。機上擁有3名機組成員，16名乘務組成員和391名乘客。

澳洲航空VH-OJH號波音747-400型客機，拍攝：edward90918

執飛QF001航班的機組是一個資深機組，但駕駛波音747-400的時間都不算長：當班機長時年49歲，總飛行時長超過15000小時，其中超過10000小時是在執飛波音747客機時獲得的，1996年5月取得波音747機長資質，在波音747-400型客機上執飛了不到2000小時；當班副駕駛時年36歲，總飛行時長超過8000小時；其中5000小時是在波音747客機上獲得，1998年6月取得波音747-400型客機的副駕駛資質，在波音747-400上執飛了450小時；第二副駕駛時年35歲，總飛行時長超過6000小時，其中2300小時是在波音747客機上獲得，1998年6月獲得波音747-400型客機的副駕駛資質，在波音747-400上執飛了不到300小時。他和他的妻子坐在駕駛艙後部的摺疊觀察座上。

22時16分，OF1航班飛臨曼谷空域，準備下降高度向廊曼機場進近。當時由機長負責駕駛飛機，副駕駛負責監視儀表和對地聯絡。

副駕駛：「曼谷進近，晚上好，澳洲航空001請求下降高度，機型波音747，飛行高度空層310，空速250（節）。」

曼谷進近：「澳洲航空001，批准請求，請降至空層130（13000英尺）後報。」

副駕駛：「降至空層130報，澳洲航空001。」

……

泰國曼谷廊曼國際機場俯瞰

副駕駛：「曼谷進近，澳洲航空001降至空層130，請求進近航路。」

曼谷進近：「澳洲航空001，允許繼續進近21L跑道，你們排在泰國國際414（空客A330執飛）後降落。下降高度至6000英尺後報。」

副駕駛：「進近21L跑道，下降高度至6000英尺後報，澳洲航空001收到。」

機長：「執行進近檢查單。」

副駕駛：「明白。」

……

本廠長繪製的澳洲航空VH-OJH號波音747-400型客機二視圖

22時26分，QF001航班降至6000英尺高度，同時機組完成了進近檢查單，副駕駛聯絡曼谷進近請求繼續下降高度。

副駕駛：「曼谷進近，澳洲航空001已降至高度6000英尺，請求繼續進近。」

曼谷進近：「收到，澳洲航空001，請繼續降低高度至2500英尺，飛過BD101航路點後報。」

副駕駛：「降低高度至2500英尺，過BD101航路點後報，澳洲航空001收到。」

……

曼谷進近：「澳洲航空001，泰國國際414，本場有大雨，能見度4千米，注意對流天。」

副駕駛：「澳洲航空001明白。」

機長：「自動剎車3檔。」

副駕駛：「明白，自動剎車3檔設置好。」

第二副駕駛：「我建議我們繞道南邊比較好，（從氣象雷達上看）那裡雨比較小。」

機長：「沒這個必要，能見度4公裡降落足夠了，雨也只是陣雨，會過去的。」

……

本廠長繪製的澳洲航空VH-OJH號波音747-400型客機細節1

本廠長繪製的澳洲航空VH-OJH號波音747-400型客機細節2

機長：「我們該減速了，收油門。」

副駕駛：「收油門。」

機長：「擾流板。」

副駕駛：「擾流板預位。」

22時38分，泰國國際414航班成功在廊曼機場21L跑道降落，曼谷塔臺告訴曼谷進近，可以開始引導QF001航班建立下滑道了。

曼谷進近：「澳洲航空001，允許ILS進近21L跑道，聯絡曼谷塔臺，頻率XXX.XX，再見。」

……

副駕駛：「曼谷塔臺，晚上好，澳洲航空001ILS進近跑道21L，機型波音747，現在聽你指揮。」

曼谷塔臺：「澳洲航空001，請繼續進近跑道21L，注意本場雨下得很大，泰國國際414說跑道很溼滑。」

副駕駛：「澳洲航空001收到。」

第二副駕駛：「看這邊（指著氣象雷達），好大一團風暴雲。」

副駕駛：「我也看到了。」

機長：「這玩意在這個季節的曼谷很常見，沒必要大驚小怪的。」

本廠長繪製的澳洲航空VH-OJH號波音747-400型客機細節3

本廠長繪製的澳洲航空VH-OJH號波音747-400型客機細節4

（此時的能見度已經降到750米，但廊曼機場塔臺並未將這一情況告知QF001航班機組。同時第二副駕駛從澳洲航空公司頻率無意中聽到了一段關於曼谷廊曼機場上空降雨的對話——對話中表示機場上空的降雨會持續加強，但他並未將這段對話內容通報給機長和副駕駛，因為他認為進近方式已經確認並且已經對降雨做出了預先處置，不會有什麼問題）

22時42分，同屬澳洲航空的、執飛雪梨經曼谷飛往羅馬的QF015航班的另一架波音747-400型客機在向廊曼機場21R跑道最終進近過程中因在決斷進近高度看不見跑道而執行復飛，但QF001航班對此毫不知情（通話頻率不同，QF001無法聽到QF015和塔臺的通話），廊曼機場塔臺也並沒有將QF015航班復飛的消息告知QF001。

電腦模擬，放下起落架的QF001航班，製作：TheFlightChannel

機長：「放下起落架。」

副駕駛：「起落架放好，燈全綠。」

機長：「你來駕駛，機會難得。」

副駕駛：「好的，我來駕駛。」

機長：「斷開自動駕駛，目視進近。」

副駕駛：「自動駕駛斷開，目視進近。」

機長：「注意尋找跑道。」

此時第二副駕駛發現飛機的此時的高度和速度都比較高，但由於都還在澳洲航空公司定製的進近圖規定範圍內，因此他並沒有放聲。

……

副駕駛：「對準跑道——」

……

機長：「你現在飛得太高了。」

副駕駛：「高了嗎？」

機長：「見鬼，降下來，降下來！你拉平得太早了。」

機長判斷鑑於飛機入場高度過高，且肯定已經越過21L跑道口過遠（此時飛機已越過21L跑道口1000米），能見度又不足以看到前方的跑道盡頭，因此他決定復飛。

機長：「復飛！馬上復飛！」

副駕駛：「明白，復飛！」

電腦模擬，被推至TOGA檔位的油門杆，製作：TheFlightChannel

說著，他將油門推至TOGA檔位，但忘記按壓復飛電門。因此飛機的引擎推力雖然增加，但高度卻依然在下降。最終機輪還是接觸了跑道，但由於引擎推力加大，滑行速度極快 。情急之下機長決定取消復飛，他收回了油門至怠速檔位，但卻並沒有將他的操作告知正在操縱飛機的副駕駛，也沒有要求接過飛機的操縱權。

電腦模擬：高速接地的QF001航班，製作：TheFlightChannel

忙中出錯的是，在機長收回油門的時候卻將1號引擎的油門留在了TOGA檔位上，此舉導致原本設置好的自動剎車3檔位被跳開，同時導致了引擎左右推力的不一致，飛機在跑道上滑行的軌跡開始往右偏。隨即駕駛艙內響起了起飛構型警報聲（由於引擎油門杆位置不同步，襟翼也沒有被設置在起飛的位置而觸發起飛構型警報）——

電腦模擬，未能被及時收回的1號引擎油門，製作：TheFlightChannel

曼谷廊曼國際機場一角，拍攝：順時針1986

副駕駛在警報聲中無意中瞥了一眼油門杆，發現了1號油門杆位置不對，忙將其也拉回至怠速檔位，但他同樣沒有注意到自動剎車和擾流板都沒有被啟動。

機長：「怎麼回事，怎麼還沒慢下來？」

副駕駛：「自動剎車沒反應嗎？」

機長：「上帝啊，我不是讓你設置了嗎？」

副駕駛：「我發誓我設置了。」

機長：「那為什麼會這樣？」

副駕駛：「我不知道，先生。」

機長：「還愣著幹什麼，手動剎車！」

副駕駛：「好的，好的（這裡不得不給波音的手動備份點讚，要換成是AI為王的空客，機組不能越過飛控電腦幹任何事，就只能眼睜睜的看著悲劇發生）！」

當機組啟動手動剎車的時候，前方跑道只剩下1600米了，而此時飛機的地速依然高達160節。已經沒有什麼能讓這架波音747客機在跑道長度內停下了。

……

電腦模擬，QF001航班衝出跑道的瞬間，製作：TheFlightChannel

最終，澳洲航空QF001航班VH-OJH號波音747-400型客機於22時47分衝出了曼谷廊曼機場21L跑道，並在緩衝草坪帶留下了五道深深的痕跡後停在了距離緩衝帶草坪盡頭不足50米的地方，前起落架折斷、機頭觸地，主起落架深深的陷在草坪的泥濘中，右翼內側的3號引擎派龍吊架因和草坪劇烈摩擦而向上抬起變形20°，幸運的是油箱沒有破損，飛機主體結構完好，具備修復價值。

機上3名機組成員，16名乘務組成員和391名乘客全部倖存，但該起事故仍是澳洲航空公司自成立以來第一起重大飛行事故。

衝出跑道後的VH-OJH號機

事故的調查由澳大利亞交通安全局派出的調查組負責。經過2個月的調查，調查組發現QF001航班的機組的駕機進近和著陸過程中表現出差勁的駕駛艙資源管理水平（在這個過程中，機長、副駕駛和第二副駕駛之間缺乏信息的有效交流和溝通，機長的操作不告知副駕駛、副駕駛的操作機長不知情、第二副駕駛收到的訊息不告知機長和副駕駛），也沒有進行任何風險管理策略的應對，同時這個機組上手波音747-400型客機的時間並不算長，並缺乏在極度溼滑的跑道上起降的實踐操作經驗。這是導致這起事故的主要原因。

曼谷進近和曼谷塔臺傳遞消息不及時，未能及時將機場能見度降低的消息通報給QF001航班機組，也未能將QF015航班因能見度降低而放棄降落的消息通報給QF001航班機組，致機組對機場天氣信息掌握不及時，是導致事故的次要原因。

曼谷廊曼國際機場21L跑道沒有設置排水槽，在遇到大雨天的時候變得異常溼滑，極易產生「水滑」現象（事實上在調查中確認了QF001航班在接地後確實發生了「水滑」現象），大大降低剎車的效果，是導致事故的次要原因。

另外，調查組認為波音747-400型客機的制動系統存在設計缺陷：設計要求全部油門都必須收至怠速檔位時擾流板和自動剎車才會被正常激活，且如果油門杆出現檔位不一致的情況超過3秒時，已經設置好的自動油門就會被跳斷，且這個跳斷並沒有提示音，只會在顯示屏上將自動油門的指示光標熄滅，但這個變化很難被精神高度緊張的機組注意到。

最後，調查組建議澳洲航空公司加強對飛行機組在大雨並跑道溼滑條件下的起降飛行訓練力度並改善訓練流程。

VH-OJH「達爾文城」號波音747-400型客機在修復後繼續在澳洲航空公司運營至2012年初退出運營，同年10月在美國被拆解。

VH-OJH號機性能數據

機型：波音747-400

設計商：波音飛機公司

乘員：機組2人+載員416人（典型）

長度：70.67米

翼展：64.44米

高度：19.41米

空重：178756千克

最大起飛重量：418651千克

發動機：四臺羅爾斯·羅伊斯公司RB211-524G渦輪風扇發動機，單臺推力258千牛

經濟巡航飛行速度：907千米每小時

最大載重航程：13444千米