重症監護病房醫院感染特點分析

       重症監護病房(ICU)是危重症患者集中救治的場所，由於患者原發病重、基礎疾病多、免疫功能低下，加之侵入性操作多、大量應用廣譜抗菌藥物等因素，易發生醫院感染，使病情惡化。為了解我院ICU醫院感染的特點，為有效預防與控制醫院感染提供依據，我們開展了ICU目標性監測，現將有關情況報導如下。

       1   資料與方法

       1．1 資料來源

       2011－01－01～2012－03－31入住ICU的患者5269例。

       1．2 調查方法

       運用醫院感染實時監測預警系統，按照衛生部《醫院感染監測規範》，對全部ICU患者進行調查並記錄，記錄內容包括:監測月份、ICU類型、患者基本資料(科室、床號、ID號、姓名、性別、年齡、住ICU天數、疾病診斷、疾病轉歸)、醫院感染情況(感染日期、感染診斷、感染部位)、侵入性(氣管插管、導尿管、深靜脈置管)診療操作及各種導管留置時間、醫院感染送檢標本名稱、送檢日期、檢出病原菌名稱等。

       1．3 診斷標準

       依據衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準》。

       2   結果

       2．1 一般情況

       ICU包括綜合ICU、血液病科ICU、急診科ICU、神經內科ICU、神經外科ICU、呼吸內科ICU、普胸外科ICU、心血管外科ICU和消化內科ICU共9個，共有床位72張。監測期間9個ICU住院患者平均病情嚴重程度ASIS評分為3．53分，平均住院日4．53d。

       2．2 醫院感染率

       監測期間ICU患者發生醫院感染224例(其中男175例，女49例，年齡最大86歲，最小10個月，平均年齡50．70歲)、254例次，醫院感染率為4．25%，感染例次率為4．82%。感染例次率最高的ICU是血液病科為22．06%，其次是綜合ICU、急診科、神經內科、呼吸內科，分別為15．07%、8．85%、5．74%、4．20%，見表1。

       2．3 醫院感染部位分布

       ICU患者醫院感染部位中居前3位的是下呼吸道、泌尿道和血流，分別佔66．93%、9．34%、6．61%，其次為消化道(5．84%)、上呼吸道(4．28%)和傷口(2．72%)等。

       2．4 侵入性診療操作相關醫院感染率

       9個ICU使用呼吸機者1063例，使用率為13．29%，發生呼吸機相關性肺炎(VAP)32例，千日感染率為8．50‰，佔下呼吸道感染的18．60%;進行中心靜脈插管1426例，插管率為29．93%，中心靜脈導管相關性血流感染(CRBSI)10例，千日感染率為1．17‰，佔血流感染的58．82%;泌尿道插管2758例，插管率為45．89%，導尿管相關性泌尿道感染(CAUTI)23例，千日感染率為1．83‰，佔泌尿道感染的95．83%。

       2．5 醫院感染病原菌標本來源

       9個ICU患者共有218例進行病原學檢查，送檢率為85．83%，共培養出452株病原菌，主要來自痰標本，佔83．41%，其次
為尿液、血液及分泌物，分別佔5．53%、3．76%、3．32%。

       2．6 病原菌分布

       9個ICU分離出的452株病原菌中，以鮑氏不動桿菌(ABA)為主，共94株，佔20．80%、其次是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MR-SA)，81株，佔17．92%。452株ICU醫院感染的病原菌中，檢出率居前8位的病原菌分布見表2。

       3   討論

       3．1 ICU醫院感染與患者基礎疾病有關

       通過觀察分析發現，醫院感染例次率最高的是血液病科ICU，為22．06%，其次是綜合ICU、急診科ICU、神經內科
ICU、呼吸內科ICU，分別為22．06%、15．07%、8．85%、5．74%、4．20%，這些科室ICU患者病情危重、機體抵抗力弱，在診斷和救治過程中需要接受侵入性操作，廣譜抗菌藥物的治療多，住院時間長，容易引起醫院感染暴發流行，是需要重點加強醫院感染預防和控制的部門。

       3．2 ICU醫院感染與侵入性操作有關

       9個ICU醫院感染部位以下呼吸道為主，佔66．93%，其次為泌尿道和血流，而VAP、CAUTI、CRBSI分別佔該3個部
位醫院感染的18．60%、95．83%、58．82%，說明使用呼吸機、留置導尿、中心靜脈置管是導致ICU患者發生醫院感染的主要危險因素，應嚴格掌握侵入性操作的適應證，認真執行無菌操作規程，對使用呼吸機、中心靜脈置管和留置導尿的患者每日評估並記錄繼續留置的必要性，儘量縮短留置時間。

       3．3 ICU醫院感染與抗菌藥物的大量使用、消毒隔離制度落實不到位等因素有關

       9個ICU的致病菌以多重耐藥的鮑氏不動桿菌(ABA)為主，佔20．80%，其次是MRSA，佔17．92%。近年來，人們對抗菌藥物的過分依賴和濫用，導致耐藥菌迅猛增長，容易引起醫院內交叉感染，甚至發生耐藥菌感染的暴發流行。

       ABA廣泛分布於自然界及人體皮膚、鼻咽腔、泌尿生殖道，生存率強、定植率高、耐藥性強，是引起醫院感染的重要條件致病菌。報導顯示，EICU住院＞7d患者ABA定植率＞80%，病區床單、床欄、監護儀器、操作臺檢出ABA帶菌率＞23．0%，患者自身、ABA感染或定植者，汙染的醫療器械及手是重要傳播媒介，當患者體內菌群失衡形成菌群替代及接受侵入性操作時，ABA易成為致病菌導致感染;MRSA在世界範圍內檢出率一直呈上升趨勢。

       由於其對常用抗菌藥物均表現耐藥，給臨床治療帶來很大困難，與B型肝炎、AIDS一併被列為世界範圍內3大最難解決的感染疾患，醫療環境不良，如感染的患者、攜帶者、汙染的空氣、汙染的醫療器械和帶菌的工作人員，同樣是MRSA醫院感染的重要環節。

       要嚴密監測高危人群，對可疑感染者及時採集相關標本送檢;將攜帶或感染ABA、MRSA的患者置於單人間，固定專人護理;與患者直接接觸的器械、物品，如血壓計、聽診器、體溫計專人專用，用後及時消毒，呼吸機管路等復用醫療用品用後集中到消毒供應科進行規範的清潔、消毒、滅菌;工作人員進入ICU穿專用工作服、換鞋、戴帽子口罩;做好終末處理工作，床單、被褥等物品用床單位臭氧消毒機消毒;儘可能減少侵入性操作。

       同時，加強醫務人員手衛生，接觸感染患者的傷口、創面、血液、體液、分泌物、引流液、排洩物時必須戴手套，必要時穿隔離衣。在ICU病床旁、治療車等重要位置配備速幹手消毒劑，醫務人員每次完成診療護理操作後，及時進行手衛生，必要時手消毒。認真執行抗菌藥物分級管理及圍手術期用藥管理規定，對感染者及時送檢標本及早明確病原菌及藥敏結果，依據藥敏結果合理選用抗菌藥物。

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