肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血急診胃鏡下止血治療失敗的危險因素...

投稿發送至[e-mail]

應聘全職及兼職編輯，發送簡歷至

[e-mail]

摘要

急診胃鏡下止血是治療食管胃靜脈曲張破裂出血的有效方法，止血失敗的患者預後差，早期識別止血治療失敗的危險因素尤為重要。本研究通過回顧性分析比較急診胃鏡下止血治療失敗與止血成功的肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血患者的臨床資料，探究急診胃鏡下止血治療失敗的危險因素。結果表明凝血酶原活動度、血紅蛋白降低值、Child-Pugh分級、門靜脈栓子形成是肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血患者急診胃鏡下止血治療失敗的獨立危險因素（P

食管胃靜脈曲張破裂出血發病兇險，是導致肝硬化失代償期患者死亡的主要原因之一。急診胃鏡下止血是目前治療急性食管胃靜脈曲張破裂出血的有效方法，然而部分患者經急診胃鏡下止血治療後未能成功止血，止血失敗的患者預後較差。本研究通過比較急診胃鏡下止血治療失敗與成功的肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血患者的臨床資料，探討急診胃鏡下止血治療失敗的危險因素，旨在為臨床早期評估失敗風險和挽救治療該類患者提供依據。

研究是如何開展的？

1

研究對象和分組

選取2017年1月至2018年12月首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院和解放軍總醫院第五醫學中心急診胃鏡下止血治療失敗的肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血患者（以下簡稱止血失敗組）52例，其中男41例，女11例，年齡為（53.4±10.4）歲，年齡範圍為32～74歲；根據Excel中RAND函數產生的隨機數按1∶3的比例隨機選取同期兩家醫院急診胃鏡下止血成功的同類患者（以下簡稱止血成功組）156例，其中男105例，女51例，年齡為（54.6±10.3）歲，年齡範圍為34～77歲。所有患者在治療前均自願籤署手術知情同意書。本研究通過首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院醫學倫理委員會和解放軍總醫院第五醫學中心醫學倫理委員會審核批准（2019年科研快審第1號）。

2

止血方法

所有患者均在充分擴容、維持生命體徵平穩、藥物止血、降低門靜脈壓力的前提下，於急性出血期或急診就診30 min內行急診床旁胃鏡檢查。操作醫師均為長期從事食管胃靜脈曲張內鏡下治療的主治醫師及以上職稱高年資醫師，個人獨立操作止血病例總數均≥500例，止血成功率均>90%。胃鏡下靜脈曲張分期採用LDRf分型標準，其中L為位置（location）、D為直徑（diameter）、Rf為危險因素（risk factor）。胃鏡下發現曲張靜脈活動性出血（噴射樣出血、滲血）、血栓頭形成，以及存在明顯曲張靜脈但未發現其他部位有出血病灶，則判定為食管胃靜脈曲張破裂出血。對所有患者按靜脈曲張部位和程度行胃鏡下標準套扎術、硬化術和組織膠注射治療。術後24 h內仍存在活動性出血表現如嘔血、失血性休克、血紅蛋白進行性下降等，則判定為止血治療失敗。

3

觀察指標

收集患者一般資料，包括性別、年齡、病因、肝硬化病程、是否合併肝癌、是否為首次出血；收集患者出血前3個月內和出血後即刻血常規、肝功能、凝血功能指標，計算患者Child-Pugh分級、終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分；觀察患者急診胃鏡下食管胃靜脈曲張程度、出血部位、出血表現，記錄治療方法；出血後即刻行腹部超聲檢查，測量門靜脈主幹寬度，觀察是否有門靜脈栓子形成。

研究獲得了哪些結果？

1

止血失敗組與止血成功組一般資料比較：

見表1，止血失敗組與止血成功組患者性別、年齡、病因、肝硬化病程、是否合併肝癌、是否為首次出血等一般資料的差異均無統計學意義（P均>0.05）。

表1 止血失敗組與止血成功組患者一般資料比較

2

急診胃鏡下止血治療失敗影響因素的單因素分析

見表2，止血失敗組患者血紅蛋白降低值、Child-Pugh分級C級佔比、MELD評分、門靜脈主幹寬度、門靜脈栓子形成佔比均高於止血成功組，凝血酶原活動度、白蛋白、膽鹼酯酶均低於止血成功組，差異均有統計學意義（Z＝6.794、χ2＝73.137、Z＝7.018、Z＝3.941、χ2＝31.972、t＝7.197、t＝4.650、t＝3.486，P均

表2 急診胃鏡下止血治療失敗影響因素的單因素分析

3

急診胃鏡下止血治療失敗影響因素的多因素logistic回歸分析

將止血失敗組與止血成功組患者差異有統計學意義的指標作為自變量，對急診胃鏡下止血治療失敗的影響因素進行logistic回歸分析。見表3，結果顯示凝血酶原活動度（OR＝1.054，95%CI：1.012～1.097）、血紅蛋白降低值（OR＝1.091，95%CI：1.050～1.134）、Child-Pugh分級（B級：OR＝500.670，95%CI：7.662～32720.000；C級：OR＝7.769，95%CI：1.333～45.270）、門靜脈栓子形成（OR＝9.615，95%CI：2.653～35.714）為食管胃靜脈曲張破裂出血患者急診胃鏡止血治療失敗的獨立危險因素（P均

表3 急診胃鏡下止血治療失敗影響因素的多因素logistic回歸分析

研究結果帶來了哪些啟示？

食管胃靜脈曲張破裂出血是消化系統疾病中常見的急危重症，該類患者出血後1周內病死率達25%～50%，1年內死亡率高達70%。隨著內鏡技術的發展，急診胃鏡下止血已成為治療食管胃靜脈破裂出血的首選方法，但仍有10%～20%的患者急診胃鏡下止血治療失敗，更易導致死亡。早期評估急診胃鏡下止血治療失敗的風險並採取挽救措施可提高止血成功率和患者生存率。

食管胃靜脈曲張程度與其出血風險呈正相關，能一定程度上反映門靜脈壓力的高低，理論上應與急診胃鏡下止血治療療效相關，但本研究結果顯示兩組患者靜脈曲張程度的差異無統計學意義。原因可能是在出血急性期，大量失血導致門靜脈壓力短暫降低，曲張靜脈直徑縮小，且胃腸道大量積血，影響紅色徵判斷，急診胃鏡對靜脈曲張程度的評估存在偏差。付來琳等報導食管靜脈曲張破裂出血多位於食管距門齒35 cm以下區域，常表現為活動性出血和血栓頭形成，但未發現出血部位和出血表現對預測止血治療療效的作用，與本研究結果一致。

胃鏡下套扎、硬化術和組織膠注射術是目前防治靜脈曲張破裂出血最有效的方法。曾有文獻報導胃鏡下套扎術和硬化術急診止血有效率分別為91.4%和97%，兩種方法的有效率差異無統計學意義；組織膠注射術主要用於胃底靜脈曲張破裂出血的治療，有效率為95%。本課題組在急診胃鏡實踐中發現，胃鏡下套扎術需退鏡後安裝套扎器，其前端外徑較鏡身粗大，再次插鏡會增加患者痛苦和嘔吐風險，且套扎器前端視野窄，不利於觀察；而硬化術精準注射效果確切，不良反應少，可能更具優勢。本研究中止血失敗組與止血成功組患者內鏡下治療方式均以胃鏡下硬化術為主，組織膠注射佔比較低，兩組間治療方式差異無統計學意義，提示治療方式可能與治療失敗的風險無關。

肝臟是合成血清白蛋白和凝血因子Ⅰ、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ的主要器官，白蛋白水平和凝血酶原活動度代表肝臟合成功能的高低；膽鹼酯酶是反映肝臟儲備和代償功能的指標；Child-Pugh分級、MELD評分常用於肝臟疾病嚴重程度的臨床評估。Qi等報導Child-Pugh分級、白蛋白、凝血酶原活動度與門靜脈高壓相關，可用於失代償期肝硬化患者風險評估。Asrani和Kamath報導MELD評分可用於預測靜脈曲張出血患者的6周病死率，但少有研究評估其在急診胃鏡下止血療效中的作用。本研究單因素分析發現，止血失敗組凝血酶原活動度、白蛋白、膽鹼酯酶均低於止血成功組，而Child-Pugh分級C級佔比、MELD評分均高於止血成功組，表明這些因素可能是導致肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血患者急診胃鏡下止血治療失敗的危險因素。

本研究多因素logistic回歸分析發現，凝血酶原活動度、Child-Pugh分級為止血失敗的獨立危險因素。凝血酶原活動度能直接反映患者凝血功能，Child-Pugh分級體現患者肝臟儲備功能和疾病嚴重程度，凝血功能和肝臟儲備功能差的患者急診胃鏡下止血治療更容易失敗。本研究還發現血紅蛋白降低值為止血失敗的獨立危險因素。血紅蛋白降低程度直接反映急性出血的嚴重程度，與疾病的預後呈正相關。止血失敗組與止血成功組患者的血紅蛋白和血小板水平均低於正常參考值，但組間差異無統計學意義。血紅蛋白和血小板明顯降低主要與肝硬化患者普遍存在脾功能亢進和骨髓造血抑制有關。

門靜脈超聲檢查是一種簡便易行的無創檢查方法。Njei等報導門靜脈主幹寬度可以反映門靜脈壓力水平，與靜脈曲張發生率和嚴重程度呈正相關，門靜脈主幹寬度>13 mm提示，肝硬化患者出現靜脈曲張。本研究單因素分析結果顯示止血失敗組門靜脈主幹寬度大於止血成功組，表明其可能為止血失敗的影響因素，但多因素logistic回歸分析結果顯示，門靜脈主幹寬度並非止血失敗的獨立危險因素。原因可能為止血失敗組失血量更大，門靜脈壓力短時間內下降更多，門靜脈主幹寬度縮小更明顯。但本研究未收集到出血前的門靜脈主幹寬度數據，因此門靜脈主幹寬度與急診胃鏡下止血治療失敗的關係仍有待進一步探討。Noronha Ferreira等報導門靜脈栓子形成阻礙了門靜脈血液回流，進一步加重門靜脈高壓，增加靜脈曲張出血風險，可能導致急診胃鏡止血失敗。本研究結果顯示止血失敗組門靜脈栓子形成佔比高於止血成功組，多因素logistic回歸分析也顯示門靜脈栓子形成為止血失敗的獨立危險因素。

綜上所述，凝血酶原活動度、血紅蛋白降低值、Child-Pugh分級、門靜脈栓子形是肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血急診胃鏡止血治療失敗的獨立危險因素。當發現肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血患者凝血酶原活動度明顯降低、血紅蛋白明顯下降、Child-Pugh分級等級高、伴有門靜脈栓子形成時，應引起高度重視，提前進行幹預糾正，做好應急和補救預案，儘可能提高急診胃鏡下止血成功率，改善肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血患者的預後。

來源：丁鵬鵬, 張文輝, 路箏,等. 肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血急診胃鏡下止血治療失敗的危險因素分析[J]. 中華消化雜誌, 2020, 40(06):410-413.

轉自：消化科空間